1、 水液代谢失常津液代谢，包括津液的生成、输布和排泄三个方面，它是由多个脏腑共同完成的一系列复杂的生理过程。 素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行” 。是对津液代谢过程的简要概括。津液代谢过程中，其生成、输布、排泄任何一个环节发生病变，都会影响津液代谢的全过程，导致津液代谢失常。在临床实践中，常将津液代谢失常分为津液不足和津液停聚、代谢紊乱二部分。津液不足，又称津液亏损，通常所说的津液代谢失常，主要是指津液的输布、排泄异常。津液不足概念：指机体津液亏少，致使脏腑、形体、官窍、皮毛失其滋养、濡润和充盈，从而产生一系列干燥枯涩的病
2、理状态。形成：多因外感温热或燥热之邪煎灼津液，或邪热内生，如阳亢生热，或五志化火耗伤津液；或大热、多汗、吐泻、多尿、失血及大面积烧伤等耗伤津液；或过用、误用辛燥之剂而伤津；或体虚津液生成不足，或久病耗伤等，致使津液亏耗而发病。表现：伤津为主，可见口渴引饮，口、鼻、皮肤干燥，目陷螺瘪，大便干燥秘结，小便短少，甚则转筋等症。伤液为主，则可见舌光红无苔或少苔，唇舌干燥而不欲饮，形瘦肉脱，肌肤毛发枯槁，其则动风而见肉陶，手足震颤、蠕动等症。津液输布、排泄障碍概念：津液的输布障碍，指津液不能正常转输和布散，升降环流迟缓，因而湿浊内生，或滞留于某一局部，导致津液不化，水湿困阻，或酿痰成饮的病理状态。津液的
3、排泄障碍，指津液气化不利，转化为汗、尿的功能减退，从而导致水液贮留于体内，或外溢于肌肤，发为水肿的病理状态。形成：津液的输泄障碍，主要与脾、肺、肾、三焦的功能失常有关，并受到肝失疏泄病变的影响。多由脾运化水液功能减退；或肺失宣降；或肝失疏泄，气滞而水停；或肾的蒸化功能减退；或三焦水道不利，津液转化为汗液和尿液之气化障碍，水液贮留于体内所致。表现：津液输布、排泄障碍，其病理表现有三：一是湿浊困阻，可见胸闷呕恶，脘腹痞满，头身困重，口腻不渴，腹胀便溏，苔腻等症。二是痰饮凝聚，滞留于机体不同部位而有多种病机变化和临床表现。如痰阻于肺，可见咳喘咯痰；痰迷心窍，可见胸闷心悸，神昏癫狂；痰停于胃，可发作恶
4、心呕吐；痰浊上犯，清窍不利，则眩晕昏冒；痰气凝结于咽喉，则咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为“梅核气” 。若饮邪为病，则可见饮停胸胁，发为“悬饮” ；饮留于肺，发为“支饮”等病证。三是水液贮留，多由肺脾肾等脏腑功能失调，水液代谢障碍，因而水液贮留于肌肤或体内，则发为水肿或腹水等病证。津液与气血的关系失调1.水停内阻概念：指津液代谢障碍，水湿痰饮贮留，导致气机阻滞的病理状态。形成：多由痰饮水湿病变发展，影响气机通利所致。2.气随津脱概念：指津液大量丢失，气失其依附而随津液外泄，以致暴脱亡失的病理状态。形成：多由高热伤津，或大汗伤津脱液，或严重吐泻耗伤津液所致。故说：“吐下之余，定无完气” 。3.
5、津枯血燥概念：指津液亏乏枯竭，导致血燥而虚热内生或血燥生风的病理状态。形成：多因高热伤津，或烧伤而致津液损耗，或阴虚痨热，津液暗耗等所致。4.津亏血瘀概念：指津液耗损，导致血行滞涩不畅的病理状态。形成：多由高热、烧伤，或大汗出，或吐泻等因素，致使血容量减少，血行不畅，从而导致血瘀。5.血瘀水停概念：指因血脉瘀滞导致津液输布障碍，而致水液停聚的病理状态。形成：多因血瘀而津液环流不利，或血瘀而致气滞，气滞则津停为水等所致伤寒论中 40 条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”此条中“心下有水气”是指水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，
6、水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失宣则咳。水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。伤寒论第 41 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不可。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”41 条补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。“伤寒，心下有水气”说明外为表邪未解，内有水饮停留，与上条相同。表不解自有发热，水饮内停，多不见渴。服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，表明寒饮已消，是病欲解之佳兆
7、。此因发热之后，温解之余，津液一时不足之故。此时虽渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布则愈。伤寒论71 条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 ”72 条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 ”74 条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 ”71 条“太阳病，发汗后，大汗出”便是汗不如法。汗出太多，可产生两种变化。一为汗后外邪虽解，却因汗出太多，损伤津液，出现“胃中干” 。胃乏津液之滋而不和，胃不合则卧不安，故可见烦躁不得眠。此时救治之法为“欲得饮水者，
8、少少与饮之”， “少少与饮” ，即少量频饮，这既是为了滋其胃燥，复其津液，又是为了防止过饮停水，发生它变。二是汗后见脉浮、小便不利、微热、消渴等症。脉浮、微热者，是汗虽大出，但表证未解，另从“微热”可知其证当有所减轻。小便不利、消渴，原非太阳表证的症状，今在汗后见之者，是太阳表邪不解，循经入腑，影响膀胱气化功能，水蓄下焦所致。气化失司，水不下排，则小便不利，由于水停于内，故多见少腹胀满；水停下焦，津不上承，则见渴欲饮水。但因气化不利，饮水后津液不能布达，口渴不除，因此形成所谓的“消渴” 。本证是外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，故用五苓散化气行水，两解表里。72 条承接前条补述蓄水证的脉证。发汗
9、后，脉见浮数，为表邪不解之象。 “烦渴”乃心烦、口渴之谓。因汗后表邪随经入里，膀胱气化失职，下焦蓄水，津液不能上承而致。 “烦渴”亦可释作口渴之甚。证属蓄水，故必有小便不利之主证。其治仍以五苓散解表而利水。74 条论蓄水重症而致水逆的证治。此条与前两条比较，不同在于：一是与前两条太阳病发汗后所引起的表邪内传不同，本条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证” ，即太阳病未经发汗而表邪内传形成既有脉浮、发热，又有心烦、小便不利、渴欲饮水、水入则吐的表里同病之证。二是与前两条消渴或烦渴不同，本条“渴欲饮水，水入则吐” ，即口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐。此称为“水逆” ，是因气不化津而渴，饮入
10、被拒而吐，其较前述“消渴”、 “烦渴”为重，故属于蓄水之重症。此时，虽饮水不能解其口渴，虽呕吐不能除其水饮，其标虽在于胃，但本在膀胱气化不利，故仍用五苓散化气行水以治。五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，五药合用，共奏化气利水、通达表里之功。此外，凡病机属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用五苓散治疗。伤寒论原文第 67 条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 ”条文中，太阳伤寒，法当发汗解表，医者不察，反用吐下之法，显为误治。吐下致损伤脾胃，中阳不足，运化无力，水饮内停，逆而上冲，固见心下痞满，气上冲胸。阳
11、虚清气不升，水饮反而上蒙，故起而头眩。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉为里有水寒之患。病本为中阳不运，水饮内停，治当温化水饮，健运中土，方用茯苓桂枝白术甘草汤。伤寒论原文第 356 条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 ”本条中伤寒厥而心下悸，为水停心下胃脘的病症。太阳病篇127 条云“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸” 金匮要略痰饮咳嗽病云“水停心下，甚者则悸。 ”可见心下悸是水饮内停的主症之一。胃阳不足不能化饮，水气凌心则悸；水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，故手足厥冷。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，当以茯苓甘草汤温阳化饮，水饮得去，阳气恢复
12、而畅行，则悸厥可愈。若水饮去而厥仍不回，再议治厥。若不先治水，直接治其厥，为先后本末倒置，不仅悸与厥难愈，水饮还可进一步浸入肠中，传导失职，续发下利。伤寒论原文第 319 条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 ”少阴下利，有寒热之分。本条下利伴见心烦不得眠，当属肾阴亏损，阴虚有热，水热互结之证。除上述见证外，还当与阳明病篇223 条猪苓汤证互参，还当见小便不利。水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利；水气上逆犯胃，胃气不降则呕；水气上逆射肺，肺气不利则咳；水热互结下焦，气化不利，津不上承则口渴；阴虚有热，上扰神明则心烦不得眠。少阴热化，阴虚为本，水结为实，正虚邪实，固治以利水清热育阴，方用猪苓汤。
