流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表.doc

1、流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码： 乡街道编码 _ 年 度: 病例编号: 一、病例基本情况1. 报告日期： _年_月_日 /2. 调查日期： _年_月_日 /3. 报告来源： 县级及以上医院 乡卫生院或村卫生室个体医生 疾控中心 其它：_4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话： 5. 性别: 男 女 6. 出生日期: _年_月_日 /或年龄: _岁(月龄换算成岁，留两位小数) .岁7. 居住地址: _ 职业身份： 1.幼托儿童，2.散居儿童， 3.学生，4.教师、 5.工人，6.民工，7.农、牧民，8.医务人员，9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业， 12.

2、离退休人员 ， 13.其它8. 外来人口: 是 否 不详 如果是，来自省： _来京日期： _年_月_日 /二、免疫接种史1. 流腮疫苗免疫史： 有 无 不详 2. 如有，免疫史来源： 接种证 接种卡 家长回忆 共接种剂次数： _剂 最后 1 剂接种日期： _年_月_日 /三、临床表现 1. 发热日期 _年_月_日 /最高体温 . 体温恢复正常日期 _年_月_日 /2. 头痛： 有 无 不详 腮腺疼痛： 有 无 不详 3. 左侧腮腺肿大时间： _年_月_日 /消退时间 _年_月_日 /4. 右侧腮腺肿大时间： _年_月_日 /消退时间： _年_月_日 /5. 颌下腺肿大： 有 无 不详 6. 舌

3、下腺肿大： 有 无 不详 7. 合并症： 脑膜炎 睾丸炎 其它(注明_ _) 8. 死亡： 是 否 不详 如是， 死亡日期： _年_月_日 /四、接触史1. 发病前 25 天内与其它确诊病例接触: 是 否 不详 2. 如果是，接触地点： 医院学校家中邻居其它：_ 五、实验室检测1. 急性期血标本采集日期： _年_月_日 /IgM 抗体： 阳性 阴性 IgG 抗体滴度： 2. 恢复期血标本采集日期： _年_月_日 /IgG 抗体滴度： 3. 唾液标本采集日期： _年_月_日 /病毒分离 阳性 阴性 4. 尿液标本采集日期： _年_月_日 /病毒分离 阳性 阴性 六、病例分类1病例最后分类： 确诊 临床诊断 排除 2如为确诊病例，依据：流腮病毒分离阳性： 是 否 急性期血清 IgM 抗体阳性： 是 否 双份血清 IgG 抗体 4 倍增高： 是 否 3疫情性质： 散发病例 暴发病例 如是暴发病例，首发病例发病日期： _年_月_日 /首发病例编号： 首发病例姓名： 病例调查员：_ 实验室检测人员：_ 备注：_