1江西省申报认定教师资格人员体检表姓 名 出生年月 性别 婚否 民族籍 贯工作单位(毕业学校)联系电话相片既往病史(本人如实填写)右 右 右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辩色力 眼病听力 右耳 米 左耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其它医师意见签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见签名2营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其 他医师意见：签名妇科检查 签名胸部透视 签名化验检查 签名体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章：年 月 日
