1、治疗鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的最新微创方法CAUP 法(Coblation Assisted Upper- Airway Procedures)什么是 Coblation？Coblation 的中文名字叫 “可控消融等离子技术”。它起源于“Controlled + Ablation”，是一项专利技术，该技术利用双极低频射频所产生的能量，将射频电极与组织之间的电解液转换成叫做等离子体的离子蒸汽层。等离子体中的带电粒子使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体。由于这种效应局限于目标组织的表层，而且是在相对较低的温度下实现的，所以对周边组织的热损伤被降至最小程度。当所设置的能量值低于产生等离子体
2、的阈值时，组织的电阻会导致热效应。这在需要运用热效应使组织收缩或止血时非常有用。CAUP 是一种多阶段、多部位的治疗新概念根据临床需要，可以选择一个部位或几个部位对病人进行治疗。CAUP 包括以下几个方面：1) 软腭减容术2) 软腭上行打孔术3) 悬雍垂缩短术4) 腭咽弓打孔术5) 扁桃腺减容术病人准备病人舒适入座后， 将 5-10ml 2%塞鲁卡因胶置于病人口中 15-20 分钟。这样做， 可以减轻手术过程中的嗝逆反射。 将 4.5ml2%塞鲁卡因/ 肾上腺素与 0.5ml 的 Solu-Cortef (或其它类固醇溶液)相混合, 用细针注射于软腭中线两侧， 进针位点 3-4 个,等待 5分
3、钟。软腭减容术病人笔直地坐在耳鼻喉检查椅上，与医生面对面。 病人一手持污物盆, 另一手持压舌 板。如果病人自己能控制对舌 6. 的压力, 他往往会感到舒服 许多。 将 Reflex 55 等离子刀与主机相连；根据软腭情况，将能量级设定为 5 或 6。踩左边的消融踏板即可进行打孔或切 割。 将刀头在生理盐水中浸湿后， 在悬雍垂两侧， 在软腭边缘呈 45 度角方向，向外上方各切一个 1-2cm 长的切 口。这一操作需要用手术钳固定软腭边缘， 用 Reflex 55 的刀尖轻轻地一层层地划开软腭。注意将腭咽弓切 开， 这一点十分重要。因为这样做可以尽可能地将咽腔横向扩展。由于仅仅做了一个切口，而 未
4、损伤大部分黏膜， 因此术后往往不会呈现过度收缩趋势，而且结痂少；同时由于减少了对唾液腺的损伤，所以不易引起口干。软腭上行打孔术同样使用 Reflex 55， 能量级也相同， 经生理盐水蘸湿的 Reflex 55 由上述切开部位进针。上行打孔直至距离软/ 硬腭交接处 0.5-1cm。每侧通常打三个孔道。根据软腭组织的肥厚程度， 每一部位用激活的刀头作用 8-12 秒。悬雍垂缩短术有的病人可能需要进行此手术。这时需要补充注射一些局麻药。同 样使用 Reflex 55，能量级也相同 。用生理盐水蘸湿的 Reflex 55 在距离悬雍垂尖端 1-2cm 处，由左至右逐层划开悬雍垂，做一横切 。这时医生
5、最好用一手术钳固定悬雍垂，而病人自己压舌 。最后，建议在悬雍垂根部两侧向上打 1-2 个孔道。此时能量级依然是 5-6，作用时间为 6-10 秒。腭咽弓打孔术宽的腭咽弓与宽的腭舌弓一样，由于造成咽腔横径减少，导致咽腔狭窄。 用生理盐水蘸湿的 Reflex 55 在腭咽弓处向斜下方打孔，可以起到减容的效果。此时能量级依然是 5-6，作用时间为 8-10 秒。 手术过程中， 病人自己压舌. ，而医生用手术钳固定打孔部位的边缘。 建议在每一侧打 1-2 个孔道。扁桃腺减容术同样使用 Reflex 55，能量级也相同。可能需要补充一些局麻药。 经生理盐水蘸湿的Reflex 55 由扁桃腺上端进针， 尽
6、可能深入扁桃腺向下打孔。 . 为了使扁桃腺暴露更为充分，此时要求医生一手持压舌板，另一手持等离子刀。 每一个扁桃腺由上至下打 3-5 个孔道。孔道间切 勿重合。能量级依然是 5-6，作用时间为 10-12 秒。需要指出的是， 打孔方向应是垂直的，从而 避免工作电极与咽腔侧后壁的距离小于 0.5cm，这样也就避免了损伤血管与神经。术后观察病人数小时，让他含服冰块或喝冷饮，从而控制水肿与出血。服用 Voltarol 可以很好地控制术后疼痛与水肿。有的病人需要服用抗生素。射频等离子刀在上呼吸道阻塞性疾病中的应用国外医学耳鼻咽喉科学分册-许辉杰 陈 宏综述 黄魏宁审校注：本文章为网络中查找而来，版权归
7、原所有人，如有问题，请来信联系摘 要 射频等离子刀是一种利用射频对深部组织造成损伤,并进一步使组织体积缩小的外科技术。本文就射频等离子刀的原理及其在耳鼻咽喉科上呼吸道阻塞性疾病中的应用作一综述。 射频等离子刀是一种外科技术,早在 1974 年 Sweet 和 Wepsic 就用射频(RF)治疗三叉神经痛,以后 RF 又逐渐应用于心脏外科、泌尿外科、肿瘤科等领域14。近 3 年来也开始应用于耳鼻咽喉科。首先由 Powell 等5用 RF 在离体及活体动物舌组织进行试验,证实了用RF 减小舌根体积的可行性及安全性, 其后 RF 开始在临床上被用来对上呼吸道阻塞性疾病进行治疗, 包括 RF 软腭缩小
8、术、下鼻甲粘膜下部分切除术及舌根缩小术。【RF 作用原理】采用双极技术, 一极为针型电极插入组织中发放 RF,另一极置于身体其它部位形成回路。RF 使电极和组织间形成等离子体薄层 ,层中离子被电场加速,并将能量传递给组织,在低温下(100) 打开分子键,使靶组织中的细胞以分子单位解体,分解为碳水化合物和氧化物,造成组织凝固性坏死,称为低温烧蚀。坏死组织脱落或产生瘢痕收缩,便形成切割或减小组织体积的效果。由于治疗温度不高且 RF 能量随距离 r 增大迅速衰减(与 r4 成反比), 损伤被局限于电极周围。【RF 软腭缩小术】此项治疗适用于 1865 岁、习惯性打鼾或轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O
9、SAS)、上呼吸道主要阻塞部位在软腭水平的患者。下颌过小、有软腭手术史、凝血障碍、安置起搏器者及孕妇为禁忌症。治疗于局麻下进行,先以 20%苯佐卡因喷咽,再以0.25%0.5%布比卡因或 1%2%利多卡因 35ml 于软腭中线注射。在后鼻棘与悬雍垂根部之间的软腭中线上选一作用点,将 RF 的针型电极插入粘膜下层,发放 RF13 分钟(465Hz,600700J) 。一次治疗不满意者可在 34 周后于软腭中线其它部位或中线两侧再行治疗。应避免同一作用点的重复治疗。当患者家属对患者打鼾程度的 VAS 评分小于 3 时治疗结束69。Powell 和 Coleman 分别报道患者的平均治疗次数为 3.
10、6 次和 2.3 次。与治疗前相比,治疗后总体睡眠最低食管内压(Pes)负值明显减小,呼吸紊乱指数(RDI)、呼吸暂停指数(AI) 亦降低,睡眠效率指数(SEI)升高,表明患者睡眠呼吸紊乱得到改善;X 线头颅测量显示后鼻棘到悬雍垂距离(PNS-P)变小,软腭宽度不变;患者日间困倦感(通过 ESS 问卷评估)减轻9 11。患者治疗后 4872 小时内出现轻度 Pes、RDI、AI 升高, 睡眠最低 SaO2 有所下降,系局部水肿造成,但临床上尚不足以对呼吸造成威胁;VAS68评分表明局部疼痛、吞咽困难及言语困难等症状均较轻;未见有严重并发症报道。【RF 下鼻甲粘膜下部分切除术】此项治疗适用于 1
11、865 岁之间,因下鼻甲肥大而导致鼻堵的患者。慢性鼻炎、血管运动性鼻炎及过敏性鼻炎引起的下鼻甲肥大均在治疗范围内。急性鼻炎和鼻窦炎、鼻腔肿瘤、正在接受鼻腔放疗者,以及凝血障碍控制不良的高血压和安置起搏器的患者为禁忌症1213。治疗于常规局麻下进行。用针形电极自下鼻甲前端向后插入粘膜下层约 1012mm,发放 RF11.5 分钟(约 380J)12,14。Utley 等13 分别自下鼻甲前端及中部插入 5mm 以上各作用 1 分钟(约 450J)。治疗后不需鼻腔填塞。Li 等12 报道治疗 8 周后的主客观评价表明 ,有 84.5%的病人鼻堵缓解。而 David 等13 报道经下鼻甲前中两点 R
12、F 治疗后 ,病人鼻堵缓解率可达 100%。患者于治疗后感觉局部轻度痛,1 周内下鼻甲粘膜水肿并有反应膜,无鼻腔出血、结痂、干燥、感染、粘连等不良反应或并发症报道。 【RF 舌根缩小术】此项治疗尚处于试验性研究阶段14,应用于 1865 岁,气道阻塞部位主要在舌根,且经咽腭成形术治疗失败的 OSAS 患者。原有慢性呼吸功能障碍、吞咽障碍者及孕妇均为禁忌症。由于患者多有中、重度 OSAS,为避免治疗中可能造成的气道损害影响患者呼吸, 在治疗前给予经鼻持续气道正压通气, 极重度 OSAS 应行气管切开。治疗在局麻下进行,且需持续心电及血氧饱和度监测。为使 RF 即能作用于阻塞部位又能避免损伤舌下神
13、经及舌神经,将治疗区域选择在舌根中、后 1/3 交界的中部、轮廓乳头在“”形分布区内。在此区选择 12 个独立作用点(相隔 1.52.0cm)插入电极, 于每点发放 RF 约 4 分钟。3 4 周后按同法再次治疗,应避免同一作用点重复治疗。Powell 等14为平均每个病人进行 5.5 次治疗,于末次治疗后至少 12 周对疗效进行了客观及主观评估。与治疗前相比。治疗后总体RID、AI 分别较治疗前减低了 55%及 77%,睡眠最低 SaO2 明显升高,但 SEI 无明显变化。MRI 示舌根体积缩小,后气道间隙增宽。患者自觉日间困倦减轻, 体力增加。在治疗过程中少数患者觉耳部或下颌放射痛。治疗后
14、 4872 小时内舌根因水肿而体积平均增加约 10%,但未引起呼吸困难。患者觉局部轻到中度疼痛,言语、味觉、吞咽不受影响。在 Powell14所做的 99 次治疗中,1 例患者因电极保护鞘处 RF 泄漏造成局部溃疡,后自愈;1 例于第 2 次治疗后出现明显吞咽疼痛,3 天后缓解 ;另 1 例在第 2 次治疗 3 周后舌根感染,施以气管切开、局部切开引流并应用抗生素后感染消除。【结论】射频等离子刀在上呼吸道阻塞性疾病的治疗中显示了一定的可行性、有效性和安全性。RF 的突出优点在于 :1.在缩小组织体积的同时保护了粘膜。2. 治疗温度低, 作用范围局限,对周围组织损伤小。因此治疗的不良反应少,易为病人接受,预计它在耳鼻咽喉科有着较好的应用前景。参考文献
