1、一血尿常见原因：终末前后精，初道全膀上终末血尿见于前列腺，后尿道，精囊初始血尿见于尿道全程血尿见于膀胱或以上的部位各种疾病血尿特点：泌尿系结核血尿特点-终末血尿伴有顽固性膀胱刺激症状泌尿系肿瘤血尿特点-无痛性全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点-劳动后绞痛与血尿相继出现，大多为镜下血尿二。蛋白尿分类两肾三水一分组肾小球性，肾小管性，分泌性，溢出性，混合性，组织性生理性蛋白尿：因为高热，剧烈运动，急性疾病，直立体位而发生的尿蛋白，为功能性三。管型尿出现管型并表示一定有疾病管型分类：白炎红球上皮管，蜡衰脂肪肾病综白细胞管型-急性肾盂肾炎，急性间质性肾炎红细胞管型-急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎上皮细胞
2、管型-急性肾小管坏死蜡样管型-慢性肾衰脂肪管型-肾病综合症尿液检查1血尿（一）概念：镜下血尿 在显微镜下检查红细胞3 个高倍视野。肉眼血尿 出血量超过 1ml/L（2）原因初段血尿 前尿道病变终末血尿 膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿 膀胱、输尿管及肾脏的疾病。终末前后精，初道全膀上。终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊），初（初段血尿）道（尿道）全（全程）膀上（膀胱及以上）。（3）肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿：红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。非肾小球源性血尿：形态大小一致。几种疾病血尿特点肾肿瘤：无痛全程血尿肾结核：终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石：活动
3、后腰背痛和血尿相继出现2、蛋白尿1.概念成人尿蛋白量超过 150mgd 称为蛋白尿。超过 3.5gd 称为大量蛋白尿。（肾病综合征）2.分类 肾小球性蛋白尿 最常见。1.选择性蛋白尿：白蛋白为主 损害的是电荷屏障2. 非选择性蛋白尿：出现大分子蛋白质，受损的是分子屏障（机械屏障）肾小管性蛋白尿 肾小管受损混合性蛋白尿：见于糖尿病，系统性红斑狼疮溢出性蛋白尿 ：常见于多发性骨髓瘤分泌性蛋白尿：IgA组织性蛋白尿 两肾三水一分组。两肾（肾小球，肾小管）三水（溢出性，分泌性，混合性）一分组（组织性）3管型尿1概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。尿中超过 5000 个管型及为管型尿。上皮管型就是肾
4、小管受损脂肪管型就是肾病综合征（4）白细胞尿，脓尿和细菌尿高倍镜下白细胞超过 5 个称为白细胞尿培养菌落计数超过 10 的 5 次方/L肾小球疾病2概述（5）发病机制多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（6）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类 （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎。 （5）肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类标准： （1）轻微病变性肾小球肾炎（图 5-4-1） 。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细
5、血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎 急性肾小球肾炎最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎（1）病因和发病机制本病常因 溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为 A 组 12 型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）( 二) 临床表现多见于儿童，男性多于女性。3.肾小球源性血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿4.水肿 80%以上患者有水肿3. 高血压 约 80%患者出现肾功能异常5.免疫学检查异常 起病初期血 清补体 C3 下降，于 8 周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O” 滴度可升高，提示其近
6、期内曾有过链球菌感染。 （3）诊断和鉴别诊断 上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3 下降，8 周内恢复急性肾小球肾炎诊断困难时用肾活检，临床指征为： 少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过 2 个月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（4）治疗原则 以休息对症为主。不能使用激素和细胞毒类药物！治疗感染 可以用青霉素。透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。急进性肾小球肾炎（1）概念肾炎综合征+肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎（2）常见病因及 RPGN 分型型 抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG 及 C3 沿肾小球毛
7、细血管壁呈线条样沉积型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG 及 C3 呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（3）诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积 50%以上）形成。（4）治疗原则 RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.甲泼尼龙冲击疗法：对、型效果较好2.细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。3.血浆置换 是型 RPGN 的首选治疗方法慢性肾小球肾炎（1）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血
8、压、肾功能不全，病情迁延（1 年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断 肾炎综合征病情迁延（1 年以上）慢性肾小球肾炎（3）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐2.积极控制血压：尿蛋白小于 1gd 血压控制目标为 13080mmHg 以下尿蛋白大于 1gd，应小于 12575mmHg）。首选具有保护肾脏的药物 ACEI，高血钾，血肌酐大于 350 的不用肾病综合征以血尿起病的是肾炎以蛋白尿起病的是肾病（一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！1.尿蛋白定量超过 3.5gd。 2.血浆白蛋白低于 30gL。
9、 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型： （2）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程 10 年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有 M 带，尿本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素的应用 首选！通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、
10、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kgd） ，常用量为每日 4060mg 清晨顿服。 （2）足量用药时间要够长：一般为 68 周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限） ，必要时可延长到 12 周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于 1 年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果： （1）激素敏感用药后病情缓解。 （2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 （3）激素无效。（四）免疫
11、抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治 1.感染，最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。IgA 肾病1、概念及诊断依据 以系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因。2、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在 1635 岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至 1 周内出现血尿。 3.血尿突出，近 100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 4.约 40%患者可有一过性血 IgA 增高。 一个肾病就是以血尿为突出，没有其它的血尿蛋白尿和水肿高血压，就可以说它是 IgA肾病。
