1、北京伟达中医肿瘤医院治未病调理案例第一部分：个人基本信息姓名： 性别: 年龄: 民族:血压： 体重： 联系电话:居住地：您的饮食习惯和口味（请选择以下项目，可多选，在“”内打“” ）偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、凉食 偏嗜热食偏嗜咸，以上都不是，本人无特食口味您的睡眠习惯（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ）早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律 平均睡眠每天约_个小时您的生活工作（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ）忙碌紧张 过于安逸 一般平常体育锻炼（运动） （请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ）经常运动 一般运动 缺乏运动饮酒（请选择以下其中 1
2、 项，在“”内打“” ）不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多 饮酒_年抽烟（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ）不抽烟或偶尔抽烟 经常抽烟 每天抽烟且量多 抽烟_年，每天_支第二部分个人健康信息一疾病情况1.请在符合项目的选项前在“”内打“” ，如果其他疾病，请在其他项目中填写。冠心病 高血压 慢性胃炎 消化性溃疡 便秘 高脂血症 糖尿病 慢性肾炎 慢性支气管炎 关节炎病 脑血管疾病 妇科疾病 慢性肝炎 肿瘤，其他疾病_。二 不适症状：请根据您最近一年的体检，在出现症状的条目前打“” ，如有其他症状请在其他项填写1. 精神不振，疲劳2. 睡眠不深，易醒3. 多梦4. 难以入睡5. 耳鸣6. 头晕7. 头痛8. 焦虑不安9. 心慌10. 腰腿痛11. 颈肩酸痛12. 口干13. 口苦北京伟达中医肿瘤医院14. 胸闷15. 烦躁易怒16. 尿频17. 大便次数多18. 大便硬结19. 其他第三，医生接诊记录（以下内容由医生填写）1. 目前受检者的体型属于：体瘦，中间型，肥胖型2. 中医舌脉情况：舌质：淡红，红，边尖红，淡红，边有齿痕，伴有瘀点舌苔薄
