1、都 昌 县 左 里 中 心 卫 生 院姓名 涂桃英 住院号 00000009011入 院 记 录主 诉：不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天现病史：患者一天前不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤，立即前往县中医院行清创缝合，并行 X 片检查示：左脚第五趾骨骨折， 无明显畏寒、发热，伴有恶心，未呕吐，故来我院治疗，门诊以“左脚背挫裂伤”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无输血史。个人史：生于原籍，否认外地长期居留史，否认血吸虫病疫水接触史，无烟酒嗜好。否认有毒物质接触史。家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史.。体 格
2、检 查 体温 36.8，脉搏 82 次/ 分，呼吸 18 次/分，血压 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽白，无黄染，未见血管蜘蛛痣，双手无肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼睑无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，姓名 涂桃英 出身地 江西都昌性别 女 民族 汉族年龄 52 岁 入院日期 2015 年 3 月 31 日婚姻 已婚 记录日期 2015 年 3 月 31 日职业 农民 病史陈述者 患者本人工作单位 无 住址 左里镇源树村中涂村都 昌 县 左 里 中 心 卫 生
3、 院姓名 涂桃英 住院号 00000009012双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；无龋齿，牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双乳无异常肿大，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率 82 次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，脐居中凹陷。未见肠型和胃肠蠕动波，未见曲张的静脉。腹软，墨菲氏征阴性，未及包块。肝、脾肋下未及，肝浊音上
4、界位于右锁骨中线第五肋间。肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性.肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。左脚背肿胀明显，双下肢无水肿；两侧膝反射正常，巴彬斯基征及克尼格氏征均阴性。肛门及外阴无异常。辅助检查：左脚背 X 片：左脚第五趾骨骨折初步诊断：1.左脚多发性挫裂伤2.左脚第五趾骨骨折医师签名：蔡毓2015-3-31病 程 记 录 2015-3-31 17Am 都 昌 县 左 里 中 心 卫 生 院姓名 涂桃英 住院号 00000009013涂桃英，女性，52 岁，已婚，患者不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天入院。患者一天前不慎摔倒致左脚背多
5、发性挫裂伤，立即前往县中医院行清创缝合，并行 X 片检查示：左脚第五趾骨骨折， 无明显畏寒、发热，伴有恶心，未呕吐，故来我院治疗，门诊以“左脚背挫裂伤”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。自发病以来，患者精神尚可，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未见血管蜘痣，双手无肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸清。未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁
6、骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率 82 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，脐居中凹陷。未见肠型和胃肠蠕动波，未见曲张的静脉。腹软，未及包块。肝、脾肋下未及，肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间。肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性.肠鸣音正常。肛门及外阴无异常，脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛。功能活动正常。双下肢无水肿，生理反射正常，病理征未引出。 初步诊断：1.左脚多发性挫裂伤2.左脚第五趾骨骨折诊断依据：1.男性，52 岁。 2. 不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天3.左脚背 X 片：左脚第五趾骨骨折 鉴别诊断：本病例诊断明确，无需进一步鉴别。都 昌 县 左 里 中 心 卫 生 院姓名 涂桃英 住院号 00000009014诊疗计划：1、完善相关各项检查。2、立即予抗感染，活血化瘀等对症治疗。3、请上级医师协助诊治。医师签名：
