1、泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则泸市劳社发 20093 号泸州市劳动和社会保障局关于印发泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知各区、县劳动和社会保障局：根据泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法，市局制定了泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则，现印发给你们， 请认真贯彻执行。二九年三月十六日泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实 施 细 则为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法（泸市府发20097 号，下称暂行办法）， 结合我市实际，制定本实施细则。第一章 覆盖范围第一条 本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员均应参加城镇居民基本医疗保险。
2、（一）小学、中学、中专、技校、职业高中等教育机构有学籍的学生和托幼机构幼儿。（二）十八周岁以下的非在校少年儿童（含婴幼儿）。（三）年满十八周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业人员。 第二条 农村户籍学生， 可以在新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种医疗保障方式中任意选取其中一种参加。 第二章 城镇居民基本医疗保险的办理第三条 各乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构等居民基本医疗保险参保组织单位（下称“参保组织单位” ），应于暂行办法实施 30 日内，按照属地管理原则到所在区（县）医疗保险经办机构办理组织机构登记，领取参保组织单位社会保险登记证和医疗保险号码。参保
3、组织单位应按暂行办法规定的职责和我市居民医疗保险工作的进展， 负责宣传、动员和组织居民参保，为辖区居民或学校学生办理参保登记、医疗保险证、卡发放、信息变更、续保缴费和居民医疗保险有关政策咨询服务等工作。第五条 城镇居民办理参保手续应提供以下资料：户口薄复印件、身份证复印件、1 张 1 寸近期免冠彩照以及参保困难居民证明材料。第六条 学生在教育行政主管部门领导下，由就读学校统一组织参保登记和缴费。学校将集中收取的医疗保险费存入居民医保经办机构指定的银行账户，录入参保学生基本信息，凭银行缴款凭据及参保缴费登记汇总表电子文档和书面材料，参保困难居民证明材料等到所辖区县医保经办机构办理参保缴费登记确认
4、手续， 领取相关收据和证卡。 第七条 十八周岁以下的非在校少年儿童和十八周岁及以上的非从业城镇居民的参保，由街道办事处、乡镇政府统一组织，在户籍所在地街道（社区）、乡镇办理登记和缴费手续。（一）参保居民填写参保缴费登记表并提交相关资料证明，经街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）审核无误后，到指定银行缴费，凭 缴费凭据领取相关收据和证卡。（二）街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）凭参保缴费登记表录入居民参保缴费信息后，将参保缴费登记表、收据留存联、居民身份证（或户口簿）复印件、参保困难居民证明材料和参保缴费汇总表，交当地居民医保经办机构办理参保缴费手续。（三）居民年龄以本人有效身份证（未办理身份证的
5、以户口簿）记载的出生日期为准计算。参保或续保缴费当年 12 月 31 日为年龄计算截止日期。第八条 参保困难城镇居民的认定及需提供的证明材料：（一）低保人员及低保家庭学生提供泸州市城市居民最低生活保障金领取证原件和复印件。 （二）残疾等级为一级、二级的重度残疾人（含学生），提供中华人民共和国残疾人证原件和复印件。 （三）城市“三无人员”应提供当地民政部门 出具的相关证明。（四）低收入家庭 60 周岁以上的老年人，需提供户籍所在地民政部门出具的家庭收入核定证明。 低收入家庭是指人均收入低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍（含两倍）的家庭。市、区（县）政府制定低收入家庭收入标准后，按新标准核定。
6、（五）参保居民中属参保困难的低保人员、重度残疾人员和低收入家庭 60 周岁以上的老年人，学校、街道（社区）、乡镇各组织参保单位， 应在当地公示一周无异议后，方可向所属医保经办机构申报基础资料，按规定享受政府补助。第九条 参保人员缴纳医疗保险费后，如发生户籍迁移、学籍转移、死亡时，不论是否已享受医保待遇，其缴纳的医保费不予退还。参保人员户籍、学籍在泸州市境内跨县（区）转移并连续参保缴费的， 转入地连续计算缴费年限；参保人员发生变更或死亡后，由学校、街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）及时到医保经办机构办理变更或注销。第十条 参保缴费时间（一）居民医疗保险统筹年度时间为 1 月 1 日至 12 月
7、31 日。居民参保登记和缴费实行限时预缴费制度，统一在每年 9 月 15日至 12 月 15 日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。参保后未在规定缴费时间缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。（二）参保居民应连续缴纳医疗保险费，中断缴费的居民，续保时应一次性全额缴纳所属统筹年度医疗保险费。欠缴费期间发生的医疗费用由个人负担。新生婴儿在出生 90 天内参保的，不受规定时间限制。参保时凭户籍登记证明，直接到户口所属的街道(社区)、乡镇劳动保障所（站）办理参保缴费手续。（三）因学籍、 户籍转入的人员（市外转入学生、户籍市外转入人员除外），在每年度规定的时间统一办理参保手续。 第三章 政府补助和个人缴费第
8、十一条 学生和未满 18 周岁非在校少年儿童每人每年筹资标准为 100 元，其中政府补助为 85 元，个人缴费为 15 元。属于低保家庭的学生和少年儿童每人每年政府补助 95 元，个人缴费为 5 元；属于重度残疾的学生和少年儿童，每人每年补助 100 元，个人不缴费。第十二条 年满十八周岁以上非从业城镇居民的筹资标准 2009 年度为 260 元，其中政府补助 90 元，个人缴费 170 元。属于城市低保对象和低收入家庭 60 周岁以上的老年人每人每年政府补助 150 元，个人缴费为 110 元。属于重度残疾人员，每人每年政府补助 155 元，个人缴费为 105 元。第十三条 城市“三无人 员
9、” 由政府医疗救助 资金和其他渠道资金全额补助，个人不缴费。各类城镇居民 2009 年参加居民医疗保险，按照以上个人缴费标准的 75缴纳 412 月居民医疗保险费。以后年度的缴费标准由市劳动保障行政主管部门公布。第十四条 新参保或续保的居民，办理参保或续保手续当月处于最低生活保障金领取期的，该统筹年度享受政府特困人员补助。第十五条 新参保或续保的 60 周岁以上老年人，办理参保或续保手续前 12 个月家庭年人均收入低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍（含两倍）的，该统筹年度享受政府特困人员补助。第十六条 新生婴儿出生后 90 天内参保的，6 月 30 日前参保应缴纳全年费用，6 月 30 日后
10、参保缴纳半年费用。第十七条 政府补助对象中，同时具备两种或两种以上补助条件的人员，按照就高不就低的原则，只享受一种政府补助。第四章 医疗保险待遇第十八条 参保居民住院医疗费和门诊大病医疗费由居民基本医疗保险基金按规定支付。居民医疗保险关于药品、诊疗项目、服务设施中，基本医疗和非基本医疗的范围，按照城镇职工基本医疗保险规定执行。凡使用乙类药品及部分支付费用的诊疗项目的，个人先付比例按照泸州市城镇职工基本医疗保险规定执行。第十九条 居民基本医疗保险实行住院起付标准和最高支付限额管理，住院起付标准为：三级医疗机构 500 元；二级医疗机构 400 元；一级和未定级医疗机构 200 元；社区卫生服务中
11、心100 元。市外异地医疗机构 800 元。一个统筹年度内住院最高支付限额 20000 元。第二十条 居民在一个统筹年度内多次住院的，从第二次起，起付标准依次降低 50 元，最多降低 100 元，最低起付标准100 元。第二十一条 居民在本市内上下级医疗机构之间转院治疗的，按较高级别医疗机构确定承担一次起付标准。第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗范围、起付标准以上最高支付限额以下的住院（含门诊大病）医疗费，居民医疗保险基金按以下比例支付：三级医疗机构 50%；二级医疗机构 60；一级和未定级医疗机构 70；社区卫生服务中心 80。市外异地医疗机构 50。第二十三条 参保居民经
12、批准转市外医院治疗的住院费，探亲、旅游等因急诊在市外定点医疗机构发生的住院费，按照异地医疗机构住院规定报销。长期居住外地的异地安置人员在市外住院的医疗费，按照本市住院规定报销。第二十四条 2009 年参保缴费的居民，从缴费次月起，享受暂行办法规定的医疗保险待遇；2010 年及以后参保缴费的居民，从缴费之月起满 6 个月后，享受暂行办法规定的医疗保险待遇；参保后中断缴费再续保的居民，自续保缴费之月起满 12个月后，享受暂行办法规定的医疗保险待遇。新生儿出生后 90日之内参保、来我市新入学的学生或户籍外地转入人员 1 月内参保缴费的，从缴费的次月起享受暂行办法规定的医疗保险待遇。第二十五条 参保居
13、民连续缴费 5 年以上的，从第 6 年起连续缴费每增加 1 年支付比例提高 0.5，提高比例累计不超过10。中断缴费后续保的居民，从续保之日起重新计算连续缴费年限。第二十六条 参保居民可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，参保居民就业与用人单位建立了劳动关系的，应转入城镇职工基本医疗保险，每 3 年城镇成年居民医疗保险缴费年限折算 1 年城镇职工医疗保险缴费年限。第二十七条 参保居民免责期内不办理险种转移。转换险种的参保居民，以灵活就业身份参加城镇职工医疗保险，应连续缴费 12 个月（不含折算年限）后，方可按城镇职工医疗保险政策规定享受待遇，此前发生的医疗费用，按照城镇居民医疗保险规定
14、报销。第二十八条 以灵活就业人员身份参加了城镇职工基本医疗保险的人员， 转换险种参加城镇居民医疗保险的，其职工医疗保险缴费年限不折算居民医疗保险缴费年限，已缴纳的医疗保险费不予退还。第五章 医疗服务管理及费用结算第二十九条 参保居民就医实行定点医疗机构管理，泸州市本级、各区县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为参保所在地城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。第三十条 参保居民凭本人医疗保险证、卡到各参保地定点医疗机构住院，应按规定预交部分医疗费，出院时按多退少补原则结清属个人承担的部分医疗费；属于居民医保基金支付的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。第三十一条 参保居民因病情原因需转院治疗
15、的，参照泸州市城镇职工基本医疗保险规定办理相关转院手续。未履行转院手续擅自到市外医疗机构就医，或到市内其他医疗机构住院的，其医疗费居民基本医疗保险基金不予支付。第三十二条 参保居民在异地（泸州市行政区域以外）患病，急救等发生住院，三日内向参保所在地医保经办机构进行申报，未申报者其住院费用不予报销。在异地医保定点医疗机构发生的住院费用，先由个人全额垫付，出院后 1 个月内凭居民医疗保险证、卡、身份证（学生证或学校证明）、出院证、医院住院费用清单、出院结算发票等资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。第三十三条 参保居民在泸州市内（区、县）发生户籍迁移、学籍转移的，其缴费年度内的医疗保险待遇在原参
16、保地继续生效，在转入地按规定参加次年城镇居民医保的，视同连续参保。参保后户籍、学籍从泸州市内转出的，其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续有效。 第三十四条 参保居民因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、帕金森氏病、慢性精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗的门诊医疗费用，视同参保居民住院费用纳入居民医保基金支付。第三十五条 患第三十四条所列病种的病人，需申请门诊大病医疗待遇，应将检查资料、医院诊断证明（三级以上医院或专科医院），并有科主任或副主任医师以上签字的病历证明等相关资料交街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）后，再交由所辖地医疗保险经办机构审核备案确定。居民
17、门诊大病的确定办理按城镇职工基本医疗保险门诊慢性重症疾病办理规定执行。第三十六条 经医疗保险经办机构审核确认的门诊大病居民，按照医嘱在备案的医疗机构门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物所发生的费用，每季度视同单次住院医疗费用报销一次，一个统筹年度个人承担 500 元起付标准，该年度内居民医保基金支付的门诊大病治疗费用和住院医疗费用之和不得超过当年最高支付限额（封顶线）。第六章 基金管理第三十七条 居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，分 帐核算，实行收支两条线管理。基金征收由经办机构通过社会保险基金收入户办理；核拨资金和支付报销费用，统一通过社会保险基金支出户办理。第三十八条 各区（
18、县）医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审查制度，确保基金安全；要严格审查基金支出，及时支付参保居民符合规定的医疗费。第三十九条 各区（县）医疗保险经办机构每月将收入户基金转入财政专户；区（县）财政每年按居民基本医疗保险筹资总额的 5提取调剂金一次性上缴市财政专户管理，调剂金提取、上解和使用由市财政、劳动保障部门另行制定办法执行。第四十条 市劳动保障部门对区（县）医疗保险经办机构的基金管理进行审计监督。每月 5 日前，区（县）劳动保障局、医保经办机构分别向市劳动保障局、市医保中心报送上月参保情况和基金收支情况报表。第四十一条 按照暂行办法规定的居民医疗保险政府补助标准，除中
19、央、省财政补助资金外，其余部分由市财政承担30，区（县）财政承担 70。第四十二条 每年 6 月 15 日、12 月 15 日前，各区（县）医保经办机构会同区（县）财政局分别对前半年新增参（续）保居民的政府补助金额进行审核确认后报市医保中心（扩权强县除外）。市医保中心于 20 日前，审核汇总各区（县）医保经办机构上报的泸州市城镇居民基本医疗保险政府补助资金申请表，报市劳动保障局和市财政局复核。市财政局根据复核结果及时向各区县下达预算执行。第四十三条 城镇居民基本医疗保险基金帐户计息办法按城镇职工基本医疗保险有关规定执行。第七章 其他第四十四条 加强居民医疗保险经办机构和劳动保障平台建设，按照国家和省的经办工作要求配备人员、工作场地、设施设备,安排工作经费，确实保障居民医疗保险顺利启动和正常运行。第四十五条 全市统一制作居民医疗保险证、卡，以便管理。第四十六条 居民医疗保险参保人员，相关工作部门及其工作人员有违法违规行为的，按照社会保险费征缴暂行条例、劳动保障监察条例、泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法和相关法律法规的规定执行。 第四十七条 本实施细则从 4 月 1 日起执行。第四十八条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
