1、 护 理 病 历科室：消化科 病房：7 床位：4 病历号：452017一、基本情况：李全明，男，73岁，已婚，汉族，河南人，缝纫四厂退休电工，家住成都市金府路20号，因反复上腹痛20余年，今年病情加重，间歇昏厥，黑便3天，剧烈疼痛1小时，于2012年12月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。二、健康史：1、现病史：患者3 天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐内容物一次，无咖啡物样式鲜血，无明显腹痛腹胀，无反酸、烧心，随后出现昏厥，跌倒后后面部摔伤，大便失禁，共排出黑色便200克，无抽畜、口吐白沫，2、3 分钟意识恢复，但任觉得头昏，出汗乏力，无胸痛，呼吸困难，无头痛，无遗留肢体活动障碍，或
2、感觉异常。此后，再次呕吐胃内容物一次，排黑便约100 克，立即送至我院急诊就诊，查便潜血阳性，以 “十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近一日大便未解，尿色不黄。2、 既往史：患者于1973年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续23周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1992年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，2008年11月在四川省人民医院 医院行胃肠钡餐及
3、胃镜检查，诊断为“十二指肠 球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g ，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。因经济困难，无继续医治。平素体健，1989年秋曾患“疟疾” ，经服氯喹及伯喹治愈 。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约 3 月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。自幼生长河南，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回成都。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，
4、生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。父于20年前患“ 伤寒” 去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。三、体格检查 ：体温36.8, 脉搏76/min,呼吸18/min, 血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀， 义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗
5、音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2P2，心率 76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无 心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下 3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm ，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。四、辅助检查： 1、 红细胞计数4.2 1012/L（420万/l） ，血红蛋
6、白120g/L，白细胞计数7.6109/L（7600万/l） ，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验+，镜检阴性。2、 B 型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及， 胆囊5 2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。全屏显示表格最后诊断（1990-4-30）初步诊断1十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻1十二指肠球部溃疡，活动期2慢性浅表性胃炎 2慢性浅表性胃炎3肝硬化隐
7、原性，代偿期 3隐原性肝硬化？4慢性支气管炎 4慢性支气管炎5慢性阻塞性肺气肿 5慢性阻塞性肺气肿6义齿 6义齿五、病历摘要：患者男性，73岁，因反复上腹痛20余年，最近因间歇昏厥，黑便3天，剧烈疼痛1小时，于2012 年12 月 26日经门诊入院。1973年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1992年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。2008年11月经四川省人民医院胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22 日解柏油样便一次。3天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、
8、呕吐内容物一次，无咖啡物样式鲜血，无明显腹痛腹胀，无反酸、烧心，随后出现昏厥，跌倒后后面部摔伤，大便失禁，共排出黑色便200 克，无抽畜、口吐白沫，2、3 分钟意识恢复，但任觉得头昏，出汗乏力，无胸痛，呼吸困难，无头痛，无遗留肢体活动障碍，或感觉异常。此后，再次呕吐胃内容物一次，排黑便约100 克。体检：桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度 2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B 型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。6、护理诊断：1、营养失
9、调，低于机体需要量。与十二直肠溃疡所致不能摄入和消化食物有关。2、焦虑。与病人担心疾病反复发作或出现并发症有关。3、睡眠形态紊乱，与环境改变有关。4、知识缺乏：对溃疡病的预防和保健知识不了解。七、护理措施：1、针对病人营养不良的现象，可采取以下措施：评估病人既往的食物量和营养状况。、禁食期间遵医嘱补液，保证输液速度及机体需要量。、病人进食后共同制定饮食计划，嘱病人吃高热量、高蛋白，高纤维素，含铁高的食物，进食后嘱病人少量多餐，并细嚼慢咽。、病情好转后适当增加活动量，如做操，散步。2、针对病人的焦虑症状，可采取：护士主动接近病人，解除病人的孤独感，保护病人的自尊心，使病人感受到关爱 和尊重。使病
10、人感受到自己的病受到妥善的治疗和护理。增强对原有的信赖和信心，增强恢复健康的信心和意识。调动病人的积极性，了解周围的环境，了解对自己的治疗和护理计划。对于特殊检查要事先向病人交代，好让病人有心理准备。4、交给病人诱导睡眠的办法，如听轻音乐，闭目数数，身呼吸放松等。合理安排时间，按时关掉电灯，督促病人入睡。 5、评估病人对溃疡病知识和保健知识的了解程度。给病人讲解溃疡病的用药知识，活动性出血时的用食知识。给病人讲解溃疡病的诱因，包括主客观原因。避免使用对胃有刺激性 的药物和食物，如消炎痛、利血平、强的松等。指导病人按溃疡病的疗程用药，嘱抑酸药要饭前服用。嘱病人天凉时加衣服，腹部注意保暖。6、饮食及出院指导。告诉患者避免过敏，最简单的方法就是远离过敏原。常见的过敏原包括花粉、柳絮、尘螨、牛奶、海鲜、冷热空气、抗生素、精神紧张、压力过重等；指导患者避免食用易致敏和刺激性的食物如：冰冷的、油腻的、辛辣刺激性的食物以及虾、蟹等咸寒食品。多食一些清淡而富含维生素和植物蛋白质的食物，营养要丰富。再配合适当的运动，保持乐观的心情，对过敏体质的改善都是非常有帮助的。
