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脑血管后遗症.doc
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1、蒿林乡卫生院住院病历科别 内科 住院号 2010070801姓名 申足代 职业 农民性别 男 婚否 已婚年龄 54 岁 民族 汉族籍贯 甘肃。西和 住址或工作单位蒿林乡赵沟村入院日期 2010.07.08.AM9:10 病史记录日期 2010.07.08.AM11:50病史陈述者患者及家属 病史可靠程度 可靠主诉:头晕、乏力、嗜睡 1 月余。现病史:患者于入院 1 月前,劳累后晨起出现头晕乏力,当时未在意,后症状逐渐加重,去县医院做 CT 检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞” ,收住入院。既往史:患者较体健,否认结核及其它急、慢性传染病史。无“高血压
2、病史” ,无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。个人史:生于原籍,无役区生活史,无不良生活习惯,有烟酒嗜好,长年从事田间劳动,无毒物及放射线接触史。家族史:否认家族中有遗传性疾病史。体格检查T 37。 2 P61 次分 R 21 次分 BP12986mmHg发育正常,营养中等,正力体型。神清,扶入病房,强迫体位。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及,右侧口脸较歪斜, ,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,对光反射较迟钝。外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,无脓性分泌物,口唇无绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征
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