1、华亭县人民医院手 术 知 情 同 意 书鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，手术仍是一种高风险、高难度的治疗方法。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2.手术过程中，因解剖变异等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器和组织、发生呼吸、心脏骤停等意外危险的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅做探查。3.术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦
2、道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及静脉血栓形成、动脉闭塞或心、肝、肺、肾、脑等器官系统并发症或疾病本身发展所致的不良转归，如多系统功能衰竭死亡。医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。2.患方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可
3、供选择的其他治疗方法及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答，经自助选择同意已拟定的手术方案。患者姓名：杨双红 性别：男 年龄：30 岁 床号：7 住院号：20111806术前诊断：急性弥漫性腹膜炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 拟行手术：剖腹探查、胃十二指肠溃疡穿孔修补术麻醉方式：硬膜外 手术时间：2011-3-154.视术中所见情况行相应处理，如胃十二指肠穿孔修补。术后腹腔感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、肠瘘，继发出血，需再次手术。 患者或近亲属或法定代理人签字： 上级医师签字：经治医师签字：3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。年 月 日 年 月 日
