1、海 员 体 格 检 查 表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：（未盖公章，无效）姓名Name性别Sex出生日期Date of birth出生地点Place of birth工作单位Name of shipowner职务Post照片Photograph以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors ， no alternation.1、五官系统（eyes,ears ability of speech） 医师签名(Signature of docto
2、r):电测听力：左 右 裸眼视力：左 右 辩色力 :自然听力：左 右 矫正视力：左 右 暗适应 : S视野：水平 度/垂直 度 立体视觉 ” 其它眼疾: 语言能力:2、外科(surgical department) 医师签名(Signature of doctor):身高： 体重： 皮肤： 脊柱： 四肢： 其他：3、呼吸系统（respiratory system） 医师签名(Signature of doctor):呼吸音 胸部 X 透视 职业禁忌症：4、消化系统(digestive system) 医师签名(Signature of doctor):肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 B 型超声波检查
3、职业禁忌症：5、心血管系统(heart and blood system) 医师签名(Signature of doctor):血压 / Kpa ( / mmHg) 心率 次/分钟 心电图职业禁忌症：6、泌尿生殖系统(urinary & genital system) 医师签名(Signature of doctor):职业禁忌症：7、神经、精神系统(nervous & mental system) 医师签名(Signature of doctor):职业禁忌症：既往症史（以上各科医师均可询问并签名）化验检查肝功能： 血常规：表面抗原： 尿常规：大便细菌培养： 血型医师结论：医师签名：注：1、应附肝功能、表面抗原、尿常规、血常 规、 X 线胸透检验报 告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。3、心电、B 超检查仅 限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。4、“医师签名 ”栏内必须经相应的医师签名，体 检医院必须盖公章，否 则无效。
