1、第三节 股骨颈骨折股骨颈骨折占全部骨折总数的 3.5 8%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合（1 5%左右）和股骨头缺血坏死(20%-30%) 两个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。一、应用解剖（一）股骨颈 股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成 2 个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常为 110-140，平均 127，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成角度，由于颈干角与
2、前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另外使股骨颈还承受一定剪力。将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统(图 22-12)。一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4 的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方 1/4 处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即 Ward 三角区。在老年入骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。从股骨干后面粗线上端内侧的骨密质
3、起，由很多骨小，粱结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向 外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力，称为股骨矩( femoralcalcar)。大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，故股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，如正位于般骨颈中的 Ward 三角区，且尾端正在大粗隆下股骨干皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物，从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成 30左右的方向，紧贴于股骨矩处钉人，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行（图 22-13） 。图 22-13
4、髋负重力线R髋负重力线；M外展肌力； V体位中轴线此位置所受剪力小，内固定物尾端嵌在较厚的骨皮质中，可起到较坚强的固定作用，所以有人称股骨矩为“真性股骨颈” 。有它存在，不仅增强了颈干连接部对应力的承受能力，而且它还明显加强了抗压力与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，在股骨上段形成一个完整合理的负重系统。股骨矩在股骨颈发病机制及治疗中，以及股骨头假体的置换技术方面，均具有重要意义。（二）股骨头及颈的血供股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉） ，此动脉约 26 小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧 2/33/4 ；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支
5、动脉） ，此动脉有 12 支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下 1/4-1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合（图22-14） 。图 22-14 股骨颈的血液供应股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可遭受损害。据动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少 8 3%，颈中骨折则减少 5 2%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关。因此股骨颈骨折应早期复位及内固定手术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。另外选择内固定物，应以对血供损伤小，固定牢固类型为佳。二、伤因、分类与诊断【伤
6、因】 造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少加之股骨颈上区滋养血管孔密布（据 20 0 根成人股骨颈上区观察测量平均14.60.22 个标准差为 3.1） ，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重 26 倍） ，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶
7、有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。【分类】 骨折进行分类可以反映骨折移位程度，稳定性，推测暴力大小，也可估计预后，并指导正确选择治疗方法，常用以下几种分类：1 按骨折部位分类 见图 22-15 (1)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，同时股骨头的血液循环大部中断，即使圆韧带内的小凹动脉存在，也只能供应圆韧带凹周围股骨头的血运；如果小凹动脉闭塞，则股骨头完全失去血运，因此此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。(2)股骨颈头颈部骨折：骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵
8、轴线的交角很小，甚至消失，这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的关节囊，滑膜被牵拉、扭曲等改变，常导致供给股骨头的血管损伤，使骨折不易愈合和易造成股骨头坏死。(3)股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段，由于保存了旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉，干骺端上及下侧动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。(4)股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。2按骨折线的方向分类 见图 22-16图 22-16 股骨颈骨折按骨折线的方向分类(l)股骨颈外展骨折：在跌倒时下肢常处于外展位。两折端之间呈
9、外展关系，压力骨小梁折断向内成角，颈干角加大，骨端嵌插，位置稳定，骨折线的 Pauwell 角500，或骨折线的 Linton 角500 ，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位远端因肌肉牵拉而上升，又因下肢重量而外旋，关节囊血运破坏较大，因而愈合率比前者低，股骨头坏死率高。这种分类由于股骨头的移位和旋转，往往使骨折线走行难以判断。3按骨折移位程度分类 完全骨折与否和移位情况分为四型；I 型：骨折没有通过整个股部分骨质连接，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。型：完全骨折无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折。仍有可能愈
10、合，但股骨头坏死变形常有发生。如为股骨颈中部或基底骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。型：为部分移位骨折，股并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内，形成股骨头旋转移位，颈干角变小。型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死。Garden 的分类型是目前应用比较广泛的一种，但在Frandsen 等研究中，多个观察者能对股骨颈骨折的 G a r d e n 分型达成完全一致意见的仅占病例的 2 2%，有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致
11、。Nieminen 比较分类法，认为 Garden 分类法对估计预后较为合理。【临床表现】1、症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。2、体征 （1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。(3)肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。(4)功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或 嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。 对这些病人要特别注意。
12、不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。(5)患侧大粗隆升高，表现在：大粗隆在髂一坐骨绪节联线（ Nelaton 线）之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。【检查】 最后确诊需要髋正侧位 x 线检 查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。x 线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的 x 线片上可以看不见骨折线，当 时可行 CT.MRI 检查，或者等 23 周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽 x 线片
13、上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3 周后再拍片复查另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。三、治 疗股骨颈骨的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位大多数内固定方法均可获得 80%-90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅 5%10%即使发生股骨头坏死，亦仅 1/3 病例需手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则应是：早期无创伤复位，合理多枚钉固定早期康复。人工关节置换术只适应于 6 5 岁以上，Garden、型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的干扰者。（一）复位内固定复位内固定方法的结果，除与骨折
14、损伤程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否有关外，主要与复位正确与否，固定正确与否，术后康复情况有关。1、闭合复位内固定(1)适应症：适于所有各种类型骨折，包括无移位或者有移位。(2)治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛。在移位骨折中，外骺动脉（股骨头主要血供来源）受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骺动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6h，就已造成成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需 lOd 左右才能观察到，所以有人提出股骨颈骨应属于急症手术（24-36H 以内） ，不超过 2 周仍可为新鲜(
15、3)麻醉：以局麻为主，个别采用硬膜外麻醉。用 0. 5%普鲁卡因 50lOOml，做粗隆外侧浸润麻醉直达骨膜下，再向股骨颈骨折间隙和关节内注射。(4)骨折复位：准确良好的复位是内固定成功的重要条件。骨折内固定后，应力山U 砖%由宣至生垭酲内固定且承受瘗力的 25%。复位方法：Whitman 法，牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位 oLeadbetter 改良了 Whitman 法主要是屈髋屈膝 9 0 0 彳眭牵引；Flynln 则住删髋屈膝超过 9 0 0 位牵引。有人比较以卜 i_种复位手法后认为，三种手法的疗效并尤差别，日前许多学者圭篮焦用堡堰型这牵引或
16、骨牵引数日，往曼挹复值后再手睐“骷址刻整以笾可小些。我们多采用病人仰卧于骨科牵引床上，健肢固定于足板上。患肢固定于另一足板上，在外旋位，外展患肢 20 0，给予足够牵引，使之达到稍超过正常长度，然后内旋患肢，直至股骨内旋 200- 3000 复位堡丝适 c 五氇芰圣型进蹦姿视下进行。爸登手法只要操作得当，即星爱蟹堑迫及应旋乏色大部分 J 嬖近要茎良好复位，复位好坏与预后密切相关。如果手法仍不能复位时，应考虑近侧骨折端可能插入关节囊，或有撕裂的关节囊碎片嵌插在骨折线之间，此种情况见于青壮年蛊盔 J 重耋虑切开复位。复位判断标准：多用 Garden 对线指数判断复位，即根据正侧位 X 线片，将复位
17、结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈 1 600 交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(1800)（图 22-18） 。工级复位，正位呈 1 6 0 0，侧位呈 1 8 0 0；级位，正位 1 5 5 0 夕侧位 1 8 0 0；级复位，正位1800；级复位，正位 1 5 0 0，侧位18000 如果髋正位像上，角度1800 表明存在严重髋外翻，由于髋关节匹配不良，将导致头缺 m 坏死率及骨关节炎发牛率增高。侧位像上，仅允许 200 变化范围，如果股骨头前倾或后倾，200 范围，说明存在着不稳定或非解剖复位，而需要行再次手法复位oGarden 等报道的 5 00
18、 例中，复位工 级者，仅 26%发生头塌陷，而级者则有 65. 4%， 级者有 100%发生股骨头塌陷。(5)内固定器材：1 9 7 4 年 Tronzo 列举文献中曾用于股骨颈骨折的内固定器材共有 7 6 种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归结起来，主要四类：Smith-Petersen 钉（三翼钉）为代表的单钉类：三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。这种单根钉在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到 5 0%，不愈合率达 30%左右，股骨头坏死率为 21%以上。另外，此钉对高他头下型骨折蚓定不牢，也不适于青少年及颈粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存血供 oFrand
19、sen 等在比较三刃钉和加压钉板的疗效后，提出废除三刃钉，但其论据尚不能令人信服。为了避免锤击三翼钉，破坏血运及使骨折端接触更好，有人主张采用加压空心螺丝钉。多钉固定类：其中包括现在仍常用的 Moore 钉、Deyerle 钉、Knowles 钉、Neufeld钉、史氏针、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉。此类固定钉直径较单钉缃，对骨的损伤较小。利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率为 80%以上。股骨头坏死率为 15%以下 o Rubin 等对 Knowles 针进行了生物力学试验，模拟老年人行走 3 个月髋部载荷结果，发现此针固定强度很好。笔者以防腐股骨做成颈中骨折，以 4
20、 枚斯氏针分别经过压力骨梁及张力骨梁固定股骨头，其抗压强度达 145kg，压力骨梁 2 针较张力骨梁 2 针有较强的抗载荷力。此类钉可以经皮穿钉在 X:线电视下瞄准方向，对年老体弱者也比较安全，缺点是钉的并发症如局部滑囊炎及钉退出后不愈合。亦有个别周密钉枋细善存斗单世、廿，厶腔。此理想时，以及骨质疏松病例，往往失败。滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原则是 2 0 世纪 4 0 年代提出的。但第一个被较多采用的滑移式钉板是 1 9 5 5 年 Pugn 设计的钉板，此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。至于钉与板之间夹角，Pugn 设计的是 1350, Massie 推崇 1
21、500, Frandson 主张尽量徒斜；Brown 比较了不同角度的钉板，效果无明显区别，但在应用 2 00 例之后，发现 4 2 例(2 1%)失败，失败原因主要是复位不满意和操作技术不理想，其他学者使用滑移钉板的失败率也在 2 1%22%o 此类骨固定法操作难度及手术创口均较大，晚期股骨头坏死率高，也不适于骨质疏松高龄病人。加压内删定类：其主要特点是所用的内周定钉带有螺纹：钌弄诽角双而足钻人或像螺丝钉那样拧人股骨头内，属于此类有单钉或多钉式一单钉者如活动翼粗螺丝钉；多钉者如 Garden 交叉螺丝钉，Smyth 三角固定钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。有人利用镍钛合金制成螺丝钉在钉体
22、中间用线切割法，将钉远端 172 长度纵行切开，经热处理有记忆性能，在 3 2时，切口完全张开，对骨组织产生压力，点是在于能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于钉有螺丝，不易松动、退出或游走，从而避免了一些并发症。对股骨颈骨折的疗效，螺丝钉被认为对有移位的、型骨折更适用，至少比用其他类型的内固定失败率低些。此类内固定器材仍需良好地复位，复位后固定技术应良好，否则失败仍属难免，Barnes 统计，如螺丝钉在股骨头中的位置太高或偏前方，对型骨折的失败率为 37%,对型为 52%o Aadekevcke 等用生物力学方法比较以上四类固定法结果，三刃钉固定强度仅为多针法的一半，加
23、压钉板则介于两者之间。Reigstad 等的比较结果显示，三刃钉抗弯强度类似瓣压针板，而抗扭不及后者。(6)内固定术式：股骨颈骨折内固定方法要求固定坚强夕方法简单，对血供破坏少，符合胃部生物力学要求骨折内固定失败，股骨头坏死率增加，内固定应能抗剪力，抗弯曲力，同列允许骨折面相互压缩而不失去固定力，内固定应能抵抗股骨颈缘及前缘张力，应足够坚强以对抗骨折部位的剪力。目前尚无一种被公认是最理想的内固定设计，近年来一些学者从实验研究及临床应用不同角度证实多针内固定可以获得可靠的内固定效果，如Thornton(1987)收集 1 2 家医院 3 00 2 例股骨颈骨折，结果表明三翼钉内固定的早期移位，明
24、显高于多针固定。1 9 8 6 年我院首先报道“经皮 4 枚斯氏针闭合复位内固定治疗股骨颈骨折 及生物力学参数尸骨股骨颈骨折固定后，经力学实验机测试，最大承载能力 1 4 59. 7kgo 经生物力学试验及临床观察，结论为针直径为 3. 5mm，针数至少 4 枚，才能使股骨头有足够抗弯，抗压强度防止骨折移位。针正位 x 线片在股骨头中分布，两枚针经压力骨梁交叉，两枚经张力骨梁交叉侧位 x 绒片显示两枚针在头的后方，两枚针在头的前方，针尖距软骨面下 o5cmo 用此方法治疗 8 6 4 例，平均随访 2.5 年，愈合率 85. 9%，头坏死率 8%，目前我们为减少史氏针易发生退针的并发症，采用闭
25、合复位经皮空心加压螺钉内固定治疗，针位为 2 枚空心钉经矩入压力骨梁交叉，1 枚空心钉经张力骨梁人头，目前已治疗 208 例，平均随访 1 年，愈合率 91.5%0 现将多枚针闭合插针固定术方法介绍如下：取直径 3. 5mm 的史氏针 4 枚，其标准位置如图 22-19 。从表 22-1 可看出，四针基本分为二组夕其中 1、2 两针经压力骨梁及股骨矩，3、4 二针在张力骨梁及股骨头骨松质。穿针方法：术前行骨牵引，局麻下闭合复位 o X 线电视下，按第 1 枚针的要求位置，于髋前置 1 枚史氏针作为指示针，然后依指示针位自股骨外侧钻入第 1 枚针，其方向与指示针一致经股骨距人头压力骨梁中，改看侧
26、位，如针恰位于股骨头后方即可；如不满意，可拔出适当调整。以后用同样方法依次钻人第 2、3、4 枚针将针倾斜，钻透皮质前，针必须达到要求角度口 52cm 暂停，在剪除留在皮肤外的针端后再用推进器打入 lcm 左右。针尾埋于阔筋膜下（图 22 -20） 。术后足穿防外旋鞋，第 2 天开始屈髋活动，2 周后扶双拐下地，允许患肢外展位足内侧缘部分负重。骨折愈合后去拐。空心加压螺丝钉固定方法：沿股骨颈前面放一根 3.2mm 导针，在 X 线电视机辅助下，使此导针接近股骨颈内侧皮质，在股骨外侧皮质骨中点，并与前面导针平行，钻入 1枚导针经股内侧皮质，股骨颈人头，至股骨头软骨下 5mm，导针前倾角控制在 1
27、 0 0 以内，使导针位于股骨头后方，在稍上方再穿人第 2 枚导针，第 3 枚导针经大粗隆基底处，沿张力骨梁，经颈人头，前倾角控制在 5 0 以内，使导针侧位像显示偏股骨头前方。从穿人导针，测量每个空心钉所需长度，沿导针先下，后上旋人相应长度空心钉，拔除导针 X 线机C 形臂电视下，核实螺钉位置（图 2 22 1） 。2 切开复位内固定(1)内固定方法单纯切开复位，空心钉固定适应证：经过 12 次轻柔的闭合手法复位未获得成功或复位后不能接受者，应考虑切开复位内固定。方法：一般选择 Watson-Jones 人路外侧切口，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、皮下阔筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后
28、牵开臀中小肌，显露关节囊，切开关节囊及清理血肿，直视下解除关节囊嵌入或者股骨颈前、后缘骨折尖端插入关节囊等影响复位因素，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。当复位满意后，插入导针，行空心螺钉固定。切开复位，空心钉固定及股骨颈植骨术适应证：50 岁以下尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不易愈合并有股骨头坏死丝旦盛注 0 或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，可以采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨手术。方法：植骨方法多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣移植或带旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用。(2)内固定术式股方肌蒂骨瓣移植术：手术在硬膜外麻醉下进行。患者取健侧卧位，按髋后侧切口由髂后上棘
29、与股骨大粗隆顶点联线中点开始，经大转子顶点再转向胶骨外侧下，约长15cm 左右，逐层分开。暴露出诸外旋肌和坐骨神经。股方肌位于闭孑 L 外肌与最小的上、下肌之间，游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在肌止点四周用电刀切开骨膜约 1. 5cm6cm 范围，再用骨刀在切开骨膜处凿取约厚 1. 5cm 的长方形骨块，并与股方肌保持连接，切断闭孔内外肌与下肌止点，向内侧翻开，暴露关节囊后壁，沿股骨颈方向切开关节囊，暴露股骨颈和股骨头，将刀挖一骨穴约深 lcm 多，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，其骨瓣的粗隆端插入股骨头的骨穴内，稍加锤击后即可嵌紧。在股骨大粗隆以下的股插入空心钉或多枚针固定。亦可在
30、嵌入植骨前，将计划坌针插入，3 枚针的位置是骨槽 i 22-22五；肌臂瓣移植治疗股臂颈臂折孕外侧，在直视下亍多枚针固定时，植骨槽外的 3 枚菏、上、下各 1 枚。应行 x 线片或电视核查内固定的位置。带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植术：手术在硬膜外麻醉下进行，患者取平卧位，臀部垫高，取髋前外侧切口（S-P 切口）o 游离旋髂深血管及髂骨瓣：在切口中部向内侧游离皮瓣，暴露腹股沟韧带，在股动脉或髂外动脉上寻找向外上方走行的旋髂深动脉及伴行静脉，亦可不显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。向外分离时，切断腹内斜肌和部分腹横肌，最后可见血管进入髂肌，在向髂骨分离时尽量保留髂肌。在接近髂前上棘时
31、，有股外皮神经由动静脉之前穿过，注意勿损伤。旋髂深动脉在距髂前上棘上方内侧 6cm 处，分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为中心，设计取骨范围，骨膜下显露外板，一般取 6Ocm1.5cm1.5cm 全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜，防止损伤进入髂骨的血管支。切取的带血管蒂骨块应有鲜血溢出。用盐水纱布包绕骨块待用。暴露股骨颈隙，分开缝匠肌与阔筋膜张肌间隙，切断股直肌的止点下翻暴露髋关节囊，沿股骨颈的方向切开关节囊暴露股骨颈，切除股骨颈骨折间隙内的纤维瘢痕组织，并进行骨折复位。股骨颈骨折固定：在 X 线电视指导下或直视下多针或 2 或 3 枚空心钉由股骨大粗隆外侧切口进行插针固定 0 3 枚针的
32、位置是股骨颈后面，上下各 1 根；在股骨颈的前侧，沿其长轴凿一骨槽，宽深各 1.5cm，长 6cm，并在骨槽上端向股骨头挖一骨穴，约深 lcm，将带血管蒂髂骨瓣移植股骨颈骨槽内。注意血管蒂不能扭转，骨块外层皮质向上，将骨块一端插入股骨头的骨穴内，再将其余部分嵌插在骨槽内，轻轻锤击使骨块固定牢固。为防止骨块滑脱，可用螺丝钉固定或用粗丝线缝合股骨颈骨膜固定。（二）人工假体置换术1适应证 自从 Moore(1943)和 Thomp 一 son(1952)报道人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折以来，人工假体置换术治疗股骨颈骨折已成为一种重要方法。其原因：假体置换后，可允许老年病人立刻负重并恢复活动能力，有
33、利于预防卧床和不活动引起并发症；假体置换消除了股骨颈骨折的骨不连接和缺血坏死对于有移位股骨颈骨折假体置换与内固定相比可减低再手术机率。但假体置换也有其不足：假体 I 换手术比一般的复位内固定术显露大、出血多；假体置换术后，当出现机械失败及感染时，处理方法比较复杂。基于上述的优缺点对于移位股骨颈骨折行人工假体置换有以下适应证：(1)5565 岁间骨质疏松明显骨折不能得到满意复位及内固定者。(2)65 岁以上的股骨颈头下骨折，Garden 、型骨折。(3)年龄60 岁以上陈旧股骨颈骨折未愈合者，或者病人因并存症多，一般情况差，不能耐受第 2 次手术。2手术入路 由于后入路并发症发生率高，尤其是脱位
34、及感染，笔者大多选择改良的外侧人路（Hardinge 或 Wason-J ones） ，并发症发生率低。具体手术方法见关节置换章。3假体选择 对于仅可在室内活动且预计寿命在 2 年以内患者，笔者主要采用单极半奠个体量换，对于活动范围较大且又有假体置换适应证的瘸人采用双极骨水泥固定全冀关节置换。四、并发症及其处理（一）股骨颈骨折不愈合股骨颈骨折由于解剖，生物力学及局部血供的特点，发生不愈合是比较常见的并发症，一般文献报道股骨颈骨折不愈合率为 7%15%0 股骨颈骨折不愈合率是四肢骨折中发生率最高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。【影响因素】1年龄 大多数学者认为年龄过高是影响骨折愈合的
35、一个因素，在国外以 7 5 岁为界，不愈合率为 32%41%；75 岁以下为 1 8。因此 7 5 岁以上高龄患者其不愈合率显著上升。原因可能与骨质疏松及并存症多有关。2骨折移位程度 骨折移位越严重，其愈合越困难，这已是公认的规律，而且是影响骨折愈合的最重要因素。外展型及内收型轻度移位者，愈合率 9 6.6%，中度移位者为85.7，严重移位者为 59. 2%03骨折部位 目前多数人认为除股骨颈基底骨折以外，单以囊内骨折而论，高位头下骨折发生不愈率高。4骨折部位粉碎 粉碎性骨折多发生于黄骨折行人工假体置换有以下适应 股骨颈后侧，且在复位前 X 线上难以发现，多于复位后，侧位相上呈现一典型的蝶形骨
36、片。近年来，不少报道对颈后折片的发生机制及临床意义进行探讨，大多数的学者认为是一个影响骨折愈合的因素。在 Gardec、型的骨折轻度粉碎者的不愈合率为 5%，中度粉碎者为 21. 3%，严重粉碎者为 75%0 后缘粉碎影响内固定的坚固性也是一个因素。5骨折线的倾斜度 关于 Pauwell 和 Linton 角测量的临床意义，目前把骨折线倾斜度作为荜独因素来判定骨折愈合，根据是不足的。骨折线倾斜度对骨折愈合并无明显影响。6骨折复位不良 股骨颈骨折复位不良会阻碍头血运重建，减少骨折远、近端的接触及固定后造成力学不稳定。复位质量通常以 Garden 复位指数表示，即以股骨头颈中的压力骨小梁，在正位片呈 1 6 0 0 角，在侧位片呈
