1、正确答案 A、 B、C、D、E4、主动脉弓的上份和三大分支根部前方的结构有：A 右头臂静脉B 肺动脉C 左头臂静脉D 上腔静脉E 胸腺考核要点 主动脉弓及其三大分支的毗邻常见错误 A、 C、D、E错误解析 A、D 答案错选原因是忽略了右头臂静脉与左头臂静脉是在右侧第 1 胸肋结合处汇合成上腔静脉，因此右头臂静脉和上腔静脉均位于主动脉弓的右侧，而不在前方。临床要点 主动脉弓部动脉瘤压迫气管，支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗塞，致呼吸困难；喉返神经受压迫，产生声音嘶哑；膈神经受压迫则产生膈肌麻痹；左头臂静脉受压迫则使左上肢静脉压高于右上肢。正确答案 C、E5、肋角后内侧肋间后血管和肋间神经的
2、位置及排列关系，正确的是：A 位于每一肋间隙中间B 肋间后静脉位于最上方C 排列顺序不恒定D 肋间后动脉位于静脉的下方E 肋间神经位于动脉的下方考核要点 肋间后血管神经在肋角后内侧的排列关系常见错误 A 、B、D、E错误解析 造成 B、D、E 误选的原因是由于认为肋间后血管神经在整个肋间隙均具有自上而下为：静脉、动脉、神经的位置排列关系。实际上在肋角内侧，肋间后血管和肋间神经位于每一肋间隙中间，而且排列顺序不恒定。自肋角向前，肋间后血管和肋间神经的主干靠近上位肋骨下缘的肋沟走行，排列顺序上而下为：静脉、动脉和神经。在腋中线以前，另有肋间后血管神经发出的侧副支沿下位肋骨的上缘前行。临床要点 因肋
3、间后血管神经在肋角内侧行于肋间隙中份，且排列不规则，因此临床上常自腋后线第 7、8 肋间隙，靠近肋骨上缘进行胸膜腔穿刺抽液，以避免损伤肋间后血管神经。正确答案 A、 C、关于两肺根，下列哪些正确？A 为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜B 后方有主支气管C 前方有膈神经和心包膈血管经过D 含有淋巴管，但无淋巴结E 穿通纵膜胸膜考核要点 肺根的概念和毗邻常见错误 A、 C、D、E错误解析 肺根内不但含有淋巴管，而且在近肺门处还有支气管肺淋巴结。胸膜包绕整个肺根，壁胸膜中的纵膜胸膜和被覆在肺表面的脏胸膜在肺根处互相移行，所以不是肺根穿通纵膜胸膜。左、右主支气管在肺根内，并不是在肺根后方。故 B、D、
4、E 的说法均不正确。临床要点 结核和肿瘤常引起支气管肺淋巴结肿大，可压迫支气管，引起肺不张。正确答案 A、 C、沿胸骨外侧缘旁开.cm 处，通过第肋间隙暴露胸廓内血管，应切开的肌层是：A 胸大肌B 胸小肌C 肋间内肌D 肋间外肌E 前锯肌考核要点 胸壁肋间隙的解剖结构常见错误 A、 B、C、D错误解析 B 答案误选的原因是由于只注意到胸小肌位于胸大肌深面，但胸小肌是起自胸前壁第 35 肋，斜行向上止于肩胛骨喙突，在胸骨外侧缘旁开.cm 处并没有胸小肌覆盖。 D 答案误选的原因是由于只注意到肋间肌最外层是肋间外肌，但肋间外肌在肋骨前端近胸骨侧缘处向前续为肋间外膜，而不是以肌肉的形式存在。临床要点
5、 胸阔内血管周围常分布胸骨旁淋巴结，以第 12 肋间隙出现率最高，收纳乳房内侧部等处的淋巴，该部的癌肿常转移至此淋巴结。女性胸廓内动脉的第 36 穿支还分布于乳房，由于胸廓内动脉的第 24 穿支较大，在作乳腺癌根治术时应注意节扎这些动脉。正确答案 A、 C8、通过上纵隔又通过后纵隔的结构有：A 胸导管B 胸交感干C 内脏大神经D 食管E 胸主动脉考核要点 上纵隔及后纵隔的内容常见错误 B、D、E错误解析 胸导管大部分位于后纵隔，上行经膈的主动脉裂孔进入上纵隔，并于第 7 颈椎高度注入左静脉角。而胸交感干和胸主动脉仅位于后纵隔，故 B、E 均不符和题意。临床要点 见多选题第 10 题的临床要点。
6、正确答案 A 、D9、 主动脉弓的直接分支有：A 左颈总动脉B 左锁骨下动脉C 右颈总动脉D 右锁骨下动脉E 头臂干考核要点 主动脉弓的直接分支常见错误 A、 B、C、D错误解析 造成 C、D 答案错选的原因是误认为主动脉弓在右侧发出的分支与左侧的分支一样的、对称的，实际上主动脉弓在右侧发出的分支只有头臂干一支，再由头臂干进一步发出右颈总动脉和右锁骨下动脉，因右颈总动脉和右锁骨下动脉不是直接起自主动脉弓，故与本题不符。临床要点 主动脉弓部动脉瘤压迫气管，支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗塞，致呼吸困难；喉返神经受压迫，产生声音嘶哑；膈神经受压迫则产生膈肌麻痹；左头臂静脉受压迫则使左上肢静脉
7、压高于右上肢。正确答案 A、 B、E10、有关奇静脉，正确的是：A 起自右腰升静脉B 起自左腰升静脉C 在食管后方沿胸椎体右前方上行D 至第 8 胸椎高度弓形向前跨右肺根注入上腔静脉E 是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一考核要点 奇静脉的起止、走行。常见错误 A、 D、E错误解析 C 答案漏选的原因是因为对奇静脉在后纵隔的位置把握不准确，奇静脉起自右腰升静脉后，在后纵隔内沿食管后方和胸主动脉右侧，胸椎体右前方上行，至第 4 胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。故 D 答案不正确。临床要点 奇静脉上连上腔静脉，下借右腰升静脉、右腰静脉连下腔静脉，是沟通上、下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或
8、下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧副循环途径。正确答案 A 、C、E11、乳腺癌根治术清扫淋巴结时须注意保护的结构有：A 肋间臂神经B 胸长神经C 头静脉D 胸背神经E 肋间神经考核要点 与乳腺相邻的各神经位置、走行常见错误 B、D错误解析 肋间臂神经、胸长神经、胸背神经、头静脉均位于腋腔附近，乳腺癌根治术清扫腋窝淋巴结构时必须保护上述结构不被损伤。肋间神经走行与肋间隙肋间外肌的深面，而乳腺癌根治术不涉及此层次，故损伤不到肋间神经。临床要点 乳腺癌根治术清扫腋淋巴结构时须注意位于横过腋窝浅筋膜的肋间臂神经，以免损伤导致臂内侧上部皮肤感觉丧失。也应注意保护头静脉末段因为腋静脉或肱静脉血流受阻时
9、，头静脉是上肢静脉血回流的唯一侧支循环通路。在清除胸肌淋巴结时，易损伤胸长神经，损伤后前锯肌出现瘫痪，表现为“翼状肩” 。在清扫肩胛下淋巴结时，若损伤胸背神经，可导致背阔肌瘫痪，表现为伤后上肢后伸无力症状。正确答案 A、 B、C、D12、有关乳房的淋巴回流，正确的是：A 外侧部入胸肌淋巴结B 中央部入腹上区淋巴结C 内侧部入胸骨旁淋巴结D 深部直接入锁骨上淋巴结E 内下方入胸肌间淋巴结考核要点 乳房的淋巴回流常见错误 A、 C、D、E错误解析 乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结；深部的淋巴管经乳房后隙继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结；内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁
10、及膈下的淋巴管相吻合，从而间接与肝上面的淋巴管相联系。故 B、D 、E 答案不正确。临床要点 根据乳房发生的象限及乳房的淋巴回流途径，应重点清除有关淋巴结。因乳癌可转移至胸大肌和胸小肌之间的胸肌间淋巴结，所以乳癌根治术不但要切除病变乳腺，还需切除胸大、小肌及其筋膜，并广泛清除有关淋巴结。正确答案 A、 C13、关于头臂静脉，正确的是：A 由同侧颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合B 左头臂静脉向右下行经主动脉弓三大分支的前面C 左头臂静脉位于主动脉弓的右侧D 左、右头臂静脉在右侧第 1 胸肋结合处汇合成上腔静脉E 右头臂静脉行程较左头臂静脉长考核要点 头臂静脉的构成、走行及毗邻常见错误 A、
11、 B、C、D、E错误解析 C 答案错选原因是没有注意到左头臂静脉由左向右行经主动脉弓的上方，并不是右侧。左、右头臂静脉在右侧汇合成上腔静脉，故左头臂静脉行程较长。临床要点 左头臂静脉行程较长且有时位于颈部气管的前方，尤以儿童多见，故行气管切开术或针刺时应注意左侧高位头臂静脉的可能，以免损伤。正确答案 A、 B、D14、 关于胸膜隐窝，下列哪些叙述是正确的？A 又称肋膈隐窝B 即使深吸气时肺缘也不能伸入C 位于壁胸膜相互移行处D 位于脏胸膜相互移行位于处E 位于脏、壁胸膜相互移行位于处考核要点 胸膜隐窝的概念常见错误 A、 E错误解析 A 答案误选的原因混淆了胸膜隐窝和肋膈隐窝的概念和范围。壁胸
12、膜各部相互转折处，即使深吸气时肺缘也不能深入其间，这些部位的胸膜腔称胸膜隐窝。肋胸膜与膈胸膜转折形成半环形的肋膈隐窝。可见胸膜隐窝的范围大，它包括肋膈隐窝和肋纵隔隐窝。故 A、D、E 不正确。临床要点 肋膈隐窝是胸膜腔的最低部位，胸腔积液首先积聚于此，积液时膈受压下降，肺亦可受压上移，扩张不全，影响呼吸功能，故常通过胸膜腔穿刺进入肋膈隐窝进行引流。正确答案 B、C15、主动脉弓下方结构是：A 肺动脉和肺动脉杈B 左主支气管C 动脉韧带D 左膈神经E 左喉返神经考核要点 主动脉弓下方的毗邻常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 膈神经起自颈丛（C3 C5 前支） ，经锁骨下动、静脉之间进入胸腔，
13、左膈神经主动脉弓左前方，继而经肺根前方，于纵隔胸膜与心包之间下行至膈。故 D 答案不正确。临床要点 因主动脉弓下方有左主支气管和左喉返神经，当主动脉弓动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难，累及左喉返神经时可致声音嘶哑。正确答案 A、 B、C、E16、属食管前方毗邻的结构为：A 奇静脉B 左心房C 气管D 胸主动脉E 左主支气管考核要点 食管的毗邻常见错误 B、C、D、E错误解析 奇静脉在后纵隔位于食管后方和胸主动脉右侧上行，至第 4 胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。故 A 不正确。因胸主动脉自左上向右下走行，故在上部胸主动脉大部位于食管左侧，下部位于食管后方。故 D 也不正确。临床要点 左主支
14、气管平第 45 胸椎跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。风心病二间瓣狭窄致左心房扩大时，可向后压迫食管，食管钡餐造影时出现明显的食管压迹。正确答案 B、C、E17、关于食管后间隙，下列叙述哪些是正确的A 位于上纵隔内，食管与胸内筋膜间B 内有右肋间后动脉C 内有左喉返神经D 内有奇静脉E 内有胸导管考核要点 食管后间隙的位置和内容常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 食管胸部的上 1/3 段后方与胸内筋膜之间所夹的间隙，形成食管后间隙，位于上纵隔内，内有奇静脉、胸导管、副半奇静脉及右肋间后动脉等器官。左喉返神经勾绕主动脉弓后，沿左侧气管食管旁沟上行，位于食管的前方。
15、故 C 不正确。临床要点 食管后间隙向上通咽后间隙，向下通过膈的裂隙与腹膜后隙相通，因此颈部血肿或炎症积液可向下蔓延至纵隔，胸部创伤空气可向上扩散至颈部，炎症积液可也向下蔓延至腹膜后隙。正确答案 A、 B、D、E18、属后纵隔内的结构是：A 上腔静脉B 奇静脉C 半奇静脉D 左头臂静脉E 右头臂静脉考核要点 后纵隔内的内容常见错误 A、 B、C错误解析 上腔静脉位于上纵隔，由左、右头臂静脉在右侧第 1 胸肋结合处汇合而成，平第 3 胸肋关节下缘注入右心房。可见在后纵隔的上界第 4 胸椎下缘以下已无上腔静脉。 故 A 不正确。临床要点 左头臂静脉有时高于胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，
16、故行气管切开术时，应注意高位左头臂静脉存在的可能。正确答案 B、C19、关于食管胸部的淋巴，下列哪些是正确的？A 胸上段的淋巴管注入气管支气管淋巴结B 胸上段的淋巴管注入气管旁淋巴结C 胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结D 胸下段的淋巴管注入胃左淋巴结E 食管胸部部份淋巴管直接注入胸导管考核要点 食管胸部的淋巴回流途径常见错误 A、 C错误解析 食管胸上段的淋巴管不但注入气管支气管淋巴结且同时注入气管旁淋巴结；胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结的同时也回流到位于胃左血管附近的胃左淋巴结。在后纵隔，胸导管位于食管后方上行，二者紧密相邻，食管胸部有部份淋巴管直接注入胸导管。故 B、D、E 正确。临床要点
17、因部分食管淋巴可不经局部淋巴结而直接汇入胸导管，食管癌时癌细胞可经此途径进入血循环，因此某些食管癌早期即可出现远隔转移。正确答案 A、 B、C、D、E20、关于气管胸部，下列叙述哪些是正确的？A 前方有主动脉弓及其分支B 右侧为下腔静脉C 后方有食管D 左侧有左迷走神经E 右前方有右头臂静脉和上腔静脉考核要点 气管胸部的毗邻常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 B 为本题最易选错的答案，因为常常认为气管行于纵隔的中央，而下腔静脉位于右侧上行，所以认为下腔静脉位于气管胸部的右侧，造成这种错误认识的原因是没有注意到气管胸部只位于上纵隔，其上端平第 7 颈椎下缘，下端平第 4、5 胸椎间分为左、右
18、主支气管。而下腔静脉位于中纵隔，可见二者并不相毗邻。临床要点 左主支气管平第 45 胸椎跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。正确答案 A、 C、D、E21、关于胸膜腔，下列叙述正确的是：A 左、右肺分别位于左、右胸膜腔内B 胸膜腔内成负压C 腔内仅有少量浆液D 左、右胸膜腔在肺根处相互连通E 是两个潜在性的腔隙考核要点 胸膜腔的含义及特征常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 A 答案错选的原因是混淆了胸腔和胸膜腔的概念，胸腔的左、右部容纳着左、右肺，而且胸腔比胸膜腔的的范围大得多，胸腔内包含着胸膜腔。脏、壁胸膜在肺根处互相移行，但左、右胸膜腔并不相通，各为一潜在而密
19、闭的腔隙。故 D 不正确。临床要点 正常时胸膜腔内为负压，所以肺呈膨胀状态，当胸膜腔积液或气胸时，胸膜腔内可变为正压 ，产生限制性呼吸困难，必要时应进行胸膜腔穿刺或引流。正确答案 B、C、E22、关于胸导管，下列叙述哪些是正确的？A 是全身最大的淋巴管B 收纳约占全身 3/4 部位的淋巴C 起自第 1 腰椎前方的乳糜池D 穿膈食管裂孔入后纵隔E 至第 5 胸椎附近向左侧偏斜，出胸廓上口达颈根部，成弓形注入左锁骨下静脉考核要点 胸导管的起止、走行及收集范围。常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 胸导管上行是穿膈的主动脉裂孔入后纵隔，而不是穿膈食管裂孔。上行至第颈椎高度弯向前上，注入左静脉角。故
20、 D、E 不正确。临床要点 因胸导管上段与左纵隔胸膜相贴，故胸导管上段损伤常合并左胸膜囊破损，淋巴液流入胸膜腔而引起左侧乳糜胸。胸导管下段与右纵隔胸膜相贴，胸导管下段损伤常合并右侧乳糜胸。正确答案 A、 B、C23、关于右肺根，正确的是：A 由前向后排列为：肺静脉、肺动脉、支气管B 自上而下排列为：上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉C 前方有膈神经和心包膈血管D 上方有主动脉弓跨过E 下方有肺韧带考核要点 右肺根内容的排列关系和毗邻常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 左、右肺根的毗邻有相同之处，也有不同点。相同点：两肺根前方有膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧
21、带。不同点：右肺根前方尚有上腔静脉、部分心包和右心房，后上方有奇静脉勾绕；左肺根上方尚有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。临床要点 左、右肺根各结构中，左、右肺下静脉位置最底，在肺手术中切断肺韧带时，应注意保护。正确答案 A、 B、C、E24、下列神经，参与组成心丛的有：A 膈神经B 喉返神经C 迷走神经的心支D 交感干的颈上、中、下节发出的心支E 胸 14 或 5 节发出的心支考核要点 心丛的组成常见错误 C、D、E错误解析 本题最常见的错误是漏选 B, 喉返神经发自迷走神经的胸段，左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，向上走行于气管食管旁沟内，喉返神经在行程中发出胸心支加入心丛。
22、心丛按位置分又可分为心浅丛和心深丛，浅丛位于主动脉弓下方的动脉导管三角内，深丛位于气管杈的前面。临床要点 位于动脉导管三角内的心浅丛，与动脉导管相邻近，故在行动脉导管结扎术时，注意勿损伤心浅丛。由于三角内的左喉返神经紧贴动脉导管，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。甲状腺肿大时可向后方压迫颈交感干，产生 horner 综合征,表现为患侧上睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗等症状。正确答案 B、C、D、E25、关于心包裸区，下列叙述哪些正确？A 位于左剑肋角内B 贴在胸骨体左半及左侧第 45 肋间隙后面C 经此处作心包穿刺可不经胸膜腔D 无纤维心包E 此处穿刺可伤及肺考核要点 心包裸区的概
23、念及位置常见错误 A、 B、C、D错误解析 两侧胸膜前界在第 24 胸肋关节高度靠拢，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜区，下方者称下胸膜区，又称心包三角。心包位于此三角内，在三角内，心包直接与胸骨体下半部和左侧第 46 肋软骨相邻，为心包裸区。可见心包裸区是位于心包三角内，心包三角的范围比左剑肋角的大，它还包括部分右剑肋角，故 A 不正确。D 答案误选的原因是对心包裸区的一种错误理解，它不是指此处无心包临床要点 因心包裸区处无胸膜覆盖，故心内注射宜在胸骨左缘第 45 肋间隙进针，不会损伤胸膜和肺。正确答案 B、C26、在上纵隔内，胸导管左侧毗邻的结构有：A 左锁骨下动脉B 左纵隔胸膜 C 左
24、喉返神经D 左主支气管E 左颈总动脉考核要点 胸导管在上纵隔内的毗邻常见错误 A、 B、C、D、E错误解析 左喉返神经在上纵隔内位于胸导管的右侧；左颈总动脉位于胸导管的前方，左主支气管不在上纵隔，故不与胸导管在上纵隔内相毗邻。故 C、D、E 不正确。临床要点 因胸导管上段与左纵隔胸膜相贴，故胸导管上段损伤常合并左胸膜囊破损，淋巴液流入胸膜腔而引起左侧乳糜胸。正确答案 A、 B27、关于中纵隔，正确的是：A 位于前、后纵隔之间B 位于胸骨角平面以上C 内含心包、心和大血管D 内含气管胸部E 内含食管考核要点 中纵隔的位置及其内容常见错误 A、 C、D、E错误解析 中纵隔是位于胸骨角平面以下，心包
25、前、后壁之间的区域，内有心、心包、出入心的大血管根部和膈神经等。气管胸部位于上纵隔，食管自上而下行经上纵隔和后纵隔。故 B、D、E 不正确。临床要点 心包腔中的心包横窦是心血管手术阻断血流的部位，心包前下窦是整个心包腔中的最低点，心包积液时常先积聚于此。正确答案 A、 C28、有关膈，下列说法正确的是：A 膈神经支配膈的运动B 膈的胸肋三角的底为第 12 肋C 膈的食管裂孔平第 10 胸椎D 膈胸膜中央部由膈神经分布E 膈胸膜周围部由肋间神经分布考核要点 膈、膈胸膜的神经分布及膈的各薄弱区的位置常见错误 全选或漏选 E错误解析 膈的腰肋三角位于膈的后部，腰部和肋部之间，它的底为第 12 肋，故
26、 B 不正确。E 答案错选的原因是因为误认为膈胸膜周围部也是由膈神经分布，从而加以否定。实际上膈胸膜周围部由肋间神经分布。临床要点 膈中心部和周围部的膈胸膜分别由膈神经和下 5 对肋间神经及肋下神经的感觉纤维分布，所以当患胸膜炎上述神经受到刺激时，常出现右肩部、锁骨上区、腰部和腹部的牵涉性疼痛，严重的甚至出现腹直肌僵直，而被误诊为阑尾炎或局限性腹膜炎。正确答案 A、 C、D、E29、关于心丛的叙述，下列哪些是正确的？A 由交感干的颈上、中、下节和胸 14 或 5 节发出的心支以及迷走神经的心支共同组成B 可分为心浅丛和心深丛C 位于肺根的前后方D 心丛内有心的副交感神经节E 浅丛位于主动脉弓下
27、方，深丛位于主动脉弓和气管杈之间考核要点 心丛的构成及其分布常见错误 易全选错误解析 心丛不位于肺根的前后方，肺丛位于肺根的前后方，其分支随支气管和肺血管的分支入肺。临床要点 临床上行动脉导管未闭结扎动脉导管时，注意保护位于主动脉弓下方的动脉导管三角内的心浅丛及左喉返神经。正确答案 A、 B、D、E30、有关奇静脉，正确的是 ： A 收纳左侧肋间后静脉的血液B 位于食管下段的后方C 右侧是胸导管D 左侧为胸导管E 收集食管静脉考核要点 奇静脉的毗邻和收集范围常见错误 A、 B、C、E错误解析 造成 A 答案误选的原因是混淆了奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉的收集范围，奇静脉收纳右侧肋间后静脉的血液
28、、食管静脉和半奇静脉。半奇静脉和副半奇静脉收纳左侧肋间后静脉的血液。奇静脉起自右腰升静脉，沿食管后方, 胸导管和胸主动脉右侧上行 ,上行至第 4 胸椎高度，呈弓形绕右肺根后上方注入上腔静脉。 临床要点 奇静脉上连上腔静脉，下借腰升静脉连于下腔静脉，是沟通上、下腔静脉的重要通道。当上腔静脉在奇静脉汇入部位下方受阻时，上腔静脉系的血液可经奇静脉和下腔静脉系回流。正确答案 B、D、E（三）简答题1、在锁骨中线第三肋间隙进入胸膜腔，手术入路需依次经过哪些层次？考核要点 这是一道实际应用题，要求理论联系实际，回答全面、准确。错误解析 多数考生回答不准确，往往没有注意到题干中限定的肋间隙位置，忘记起自第3
29、、4、5 肋的胸小肌，以及起自胸骨体下部呈扇形向上止于第 36 肋软骨内面的胸横肌，从而漏答胸小肌和胸横肌；却往往将只存在肋间隙中 1/3 的肋间最内肌误认为遍及整个肋间隙，从而多答肋间最内肌。临床要点 全面准确掌握胸壁各部位的层次结构，对于在胸壁不同部位做切口有着现实临床意义。在隆胸手术中，我们可利用胸大、小肌之间的间隙填充假体。正确答案 皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸大肌、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌、胸横肌、胸内筋膜、壁胸膜。2、何为动脉导管三角？考核要点 这是一道概念题，要求概念准确。错误解析 多数考生只答出了境界，漏答了其位置、内容及临床意义，回答不全面。临床要点 见单选 14 题正确答案
30、动脉导管三角位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经的心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。3、 何为胸骨角？考核要点 本题是一道概念题，要求概念准确。错误解析 多数错在只答出了概念，漏答胸骨角平面做为重要体表标志的意义，回答不全面。临床要点 胸骨角在体表易于触及，是计数肋和肋间隙的重要体表标志。通过计数肋和肋间隙，可对胸、腹腔器官的病变进行定位。正确答案 为胸骨柄与体连结处微向前突的角。该角平对第 4 胸椎下缘，向两侧接第 2 肋软骨。胸角平面平对主动脉弓起止端、气管杈、左主支气管与食管交叉处以及胸导管由右转向左行的部位。此外该平
31、面还是上、下纵膈的分界面。4、何为心包裸区？考核要点 要求对心包裸区的概念准确把握。错误解析 常因为对心包裸区的概念理解错误，错误的认为心包裸区是心包中无心包包裹的区域。临床要点 因心包裸区无胸膜覆盖，临床上心内注射常选在胸骨左缘 45 肋间隙进针，可避免损伤胸膜和肺。正确答案 两侧胸膜前界在第 24 胸肋关节高度靠拢，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜区。下方者为下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。由于在心包三角内心包的前面未被胸膜遮蔽，故称心包裸区。此区位于胸骨体下份左半和左侧第 46 肋软骨后方。5、何为锁胸筋膜？考核要点 这是一道概念题，要求回答准确、完整。错误解析 多数错在对锁胸筋
32、膜的层次不清，或漏答穿经锁胸筋膜的结构。致回答不全面。临床要点 乳腺癌手术切开锁胸肌膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。同时注意勿损伤头静脉，以免术后发生上肢水肿甚至坏死。正确答案 胸前外侧区的深筋膜分为浅、深两层。深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。锁胸筋膜深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。6、何为肋膈隐窝？考核要点 这是一道概念题，要求回答准确、完整。错误解析 易对胸膜隐窝、肋膈隐窝和肋纵膈隐窝的概念相混淆，致回答错
33、误。临床要点 临床上胸膜腔穿刺常选择有第 89 肋之间肩胛线或腋后线附近，近下位肋的上缘处进针，将针刺入肋膈隐窝。正确答案 壁胸膜各部相互转折处，即使深吸气时肺缘也不能深入其间，此部位的胸膜腔称胸膜隐窝。肋胸膜与膈胸膜转折形成半环形的肋膈隐窝，该隐窝在平静呼吸的深度约为5cm，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液首先积聚于此。7、何为腰肋三角？考核要点 要求对腰肋三角的概念及其位置准确把握。错误解析 易将腰肋三角与胸肋三角相混淆，造成答题错误。临床要点 腰肋三角的前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应特别注意，以免撕破引起气胸。腹腔内脏器可经此薄弱区突向胸腔，故胸肋三角和腰肋三角是膈疝的好发部位。
34、正确答案 膈的肌性部的各部份之间缺乏肌纤维，上面覆以膈胸膜，下面覆以膈筋膜和腹膜，形成膈的薄弱区。其中位于膈的腰部和肋部之间的三角形薄弱区，称腰肋三角。8、何为心包横窦？考核要点 心包横窦的位置及临床意义错误解析 多数考生对心包横窦的境界回答不完整，或与心包斜窦的境界相混淆。临床要点 在心脏大血管手术时常可经此部位暂时阻断血流。正确答案 心包腔内位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分，称心包横窦。（四）论述题1、试述乳房的淋巴回流。考核要点 乳房的淋巴回流途径。错误解析 易回答不全面，常遗漏乳房内下部和深部的回流途径。临床要点 根据乳房淋巴回流的特点，我们可依据病灶所在部位进行重点的
35、淋巴结清扫。在清除腋窝内淋巴结时注意勿损伤腋腔内的血管、神经并重点保护腋静脉。避免伤及胸长神经引起前锯肌瘫痪，也应注意保护胸背神经以免引起背阔肌瘫痪。正确答案 （1）乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴，这是乳房淋巴回流的主要途径。 （2）乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结或锁骨上淋巴结。 （3）乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。 （4）乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相连系。 （5）乳房深部的淋巴管经乳房后隙穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。2、试述胸导管的起止、走行及其毗邻。考核要点 这是一
36、道综合性考题，要求对胸导管的行程及毗邻有全面的掌握。错误解析 易答不全或对其毗邻论述过于简单、模糊不清晰。临床要点 因胸导管上段与左纵隔胸膜、下段与右纵隔胸膜相邻，故胸导管上段损伤常合并左胸膜囊破损，淋巴液流入胸膜腔而引起左侧乳糜胸，下段损伤可引起右侧乳糜胸。正确答案 起自乳糜池，经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉与奇静脉之间上行，至第 5 胸椎高度斜行向左，沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部，平第 7 颈椎弯向上，注入左静脉角。在后纵隔，胸导管前方有食管，后方有右肋间后动脉和脊柱，左侧有胸主动脉，右侧有奇静脉和纵隔胸膜。在上纵隔，前方有左颈总动脉，后方有脊柱，左侧有左锁骨下动脉和纵隔胸
37、膜，右侧有食管和左喉返神经。3、穿过膈的结构有哪些？各通过膈的什么部位？考核要点 本题是一道有关各结构通过膈的综合题，要求回答全面，定位准确。错误解析 易回答不全面。临床要点 见单选 17 题正确答案 (1)通过膈的主动脉裂孔的有：降主动脉、胸导管。(2)通过食管裂孔的有：食管、迷走神经前后干、来自肝后部的淋巴管和胃左动脉及静脉的食管支。 （3）通过腔静脉孔的有：下腔静脉、膈神经。(4)通过膈的腰部中间纤维处的有：内脏大、小神经、交感干和腰升静脉，外侧份有肋下血管和神经通过。 （5）通过膈的胸肋三角的有：腹壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管。4、试述食管胸部位置和毗邻？考核要点 通过对食管胸部
38、位置和毗邻的了解，使对上纵隔和后纵隔的内容及其位置关系有一全面的掌握。错误解析 回答时比较笼统，没有将食管在上纵隔和后纵隔的毗邻关系分开进行阐述，导致回答条理不清晰或回答不全面。临床要点 左主支气管平第 45 胸椎跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。左心房扩大可压迫食管，食管钡餐造影时出现明显的食管压迹。右侧纵膈胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝，故经左胸作食管下段手术可破入右侧胸膜腔导致气胸。正确答案 食管自上而下位于上纵膈后层和后纵膈。 （1）食管在上纵膈中的毗邻关系为：前方有气管、气管杈、主动脉、左锁骨下动脉、左喉返神经。后方有食管后间
39、隙，内有少许结缔组织。左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、左纵隔胸膜。右侧有奇静脉、右纵隔胸膜。 （2）食管在后纵隔中的毗邻关系为：前方有左主支气管、左心房后面。后方有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉。5、肋间后血管和神经在肋间隙行程如何？考核要点 肋间后血管和神经在肋间隙不同位置的分布。让考生对在肋间隙不同部位进行胸膜腔穿刺时采用不同的进针部位从理论上加深理解。错误解析 往往只回答肋间血管神经在肋间隙前部或后部的分布，而不对肋间血管神经在肋角前后分布不同进行详细阐述。临床要点 根据肋间血管神经在肋角前后走行位置的不同，在肋角后方进行胸膜腔穿刺时，应沿下位肋骨的上缘进针，以免损伤走行在肋间隙中部的肋间
40、血管神经；在肋角前方进行穿刺时，应于肋间隙中间进针，可避免损伤走行在肋间隙上、下缘的肋间血管神经的上、下干。正确答案 在肋角内侧，肋间后血管和神经位于肋间隙中部，动、静脉缠绕于肋间神经周围，无一定的排列顺序。在肋角附近，肋间血管神经均发出一较小的下支沿下位肋骨上缘向前，本干又称上支，自肋角向前，在肋间最内肌与肋间内肌之间靠近上位肋骨下缘的肋沟前行。在肋角前方，三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前 1/3 处与胸廓内动脉或肌膈动脉的肋间前动脉吻合。6、胸廓内动脉的起始、走行、分支、分布？考核要点 胸廓内动脉的起始、走行、分支、分布错误解析 回答不全或条理紊乱。临
41、床要点 胸骨旁淋巴结位于胸骨两侧，胸廓内血管周围，胸骨旁淋巴结的配布范围为胸骨侧缘外侧约 3cm，第 16 肋间隙范围内。以第 12 肋间隙出现率最高，收纳乳房内侧部等处的淋巴，该部的癌肿常转移至此处淋巴结。女性胸廓内动脉的第 36 穿支还分布于乳房，由于胸廓内动脉的第 24 穿支较大，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。正确答案 胸廓内动脉起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，穿胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧约 1.25cm 下行，至第 6 肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉二终支，分布于下位肋间隙和膈前份及腹前外侧壁肌肉。沿途发出心包膈动脉，分布至心包和膈；肋间前支分布至肋间隙，并
42、与肋间后动脉分支吻合。胸廓内动脉前方有上 6 对肋软骨、肋间内肌和肋间外膜，后面上部紧贴胸内筋膜和壁胸膜，第 3 肋软骨以下借胸横肌与上述两膜分隔。7、试述左、右肺根内的结构、排列关系及毗邻？考核要点 肺根内的结构、排列关系及毗邻错误解析 回答不全或回答条理不清。临床要点 由于在两肺根内肺静脉的位置最低，手术切开肺韧带时应注意保护肺静脉。肺结核和肺癌时位于肺门处的支气管肺淋巴结肿大，常引起压迫症状。向前可压迫膈神经时，引起同侧膈肌麻痹，可见膈肌抬高，透视可见膈肌反常运动。压迫上腔静脉，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织浮肿，上肢静脉压升高。正确答案 （1）肺根内结构的排列自前而后为肺静
43、脉、肺动脉、支气管；自上而下，左肺根内结构的排列为肺动脉、支气管、肺静脉，右肺根为支气管、肺动脉、肺静脉。 （2）左肺根的毗邻关系为：前方有左膈神经、心包膈动脉；后方有左迷走神经、胸主动脉；上方有主动脉弓；下方有肺韧带。 （3）右肺根的毗邻关系为：前方有右膈神经、心包膈动脉、上腔静脉、心包、右心房；后方有右迷走神经；上方有奇静脉弓；下方有肺韧带。8、试述主动脉弓的毗邻关系？考核要点 主动脉弓的毗邻关系。错误解析 回答不全或回答条理不清。临床要点 主动脉弓部动脉瘤压迫气管，支气管可引起刺激性咳漱和上呼吸道部分梗塞，致呼吸困难；喉返神经受压迫，产生声音嘶哑；膈神经受压迫则产生膈肌麻痹；左头臂静脉受压迫则使左上肢静脉压高于右上肢。正确答案 （1）左前方有：左纵隔胸膜、左肺、左膈神经、左心包膈动、静脉、左迷走神经及其心支。 （2）右后方有：气管胸部、食管胸部、左喉返神经、动脉韧带、心浅丛。（3）下方有：肺动脉（肺动脉杈） 、左主支气管、左喉返神经、动脉韧带、心浅丛。 （4）上缘有：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉、左头臂静脉和胸腺位于主动脉弓三大分支的根部。
