1、1第五章 麦肯基力学诊断治疗方法第一节 概述一、起源麦肯基力学诊断治疗方法的创始人是新西兰的物理治疗师麦肯基先生（Robin McKenzie） 。整个诊断治疗系统的创立与发展源自于一个偶然的病例。1956 年，麦肯基先生在新西兰惠灵顿的私人诊所行医。史密斯先生是他的一个患者。史密斯先生右侧腰痛，右侧臀部、大腿和膝部疼痛，弯腰不受限，腰向后伸展受限。麦肯基先生为史密斯进行了 3 周的治疗，但史密斯症状没有改善。有一天，当史密斯来到诊所时，他被告知进入治疗室上床等待。但工作人员并没有注意到治疗床的一端已经被抬起。史密斯脸朝下趴在床上使得腰处于过度伸展位。在那个年代，腰伸展位被认为是对腰痛患者非常
2、有害的体位。大约过了 10 分钟，麦肯基先生进治疗室时才发现这个“错误” ，但让人不可思议的是，史密斯竟然认为他得到了 3 周以来最好的治疗。他的腿痛已经消失，右侧腰痛转移至腰正中部，另外他的受限的腰伸展角度也明显得到改善。史密斯从俯卧伸展位变换至站立位后没有再出现腿痛，症状没有反复，好转得以维持。第二天，麦肯基先生有意让史密斯重复同样的姿势进行治疗，结果腰正中部的疼痛完全消失。从这个偶然的病例开始，麦肯基先生尝试对所有腰痛的患者进行腰椎伸展的治疗，结果，部分患者好转，部分患者症状加重。为了解释这些临床现象，麦肯基先生开始研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响，并探讨其机理。经过几十年的努力
3、，逐步创立和完善了独特的诊断系统，以及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法，并命名为麦肯基力学诊断治疗方法，本文中简称为麦肯基方法。二、麦肯基国际学院随着麦肯基方法在国际上得到承认，其应用日益增多。为了保证正确地使用麦肯基诊断治疗方法，确保治疗效果，麦肯基先生于 1982 年在美国成立了麦肯基国际学院。目前学院总部设在新西兰，在全世界各地拥有 22 个分院，另有 6 个分院正在筹划之中。麦肯基国际学院除了从事麦肯基力学诊断治疗方法的正规教学以外，还进行有关人体脊柱和肢体骨骼肌肉系统疾病的病因、诊断和治疗方法的研究。学院每 2 年举办一次国际学术研讨会，至今已经举办了 7 届，第 8 届麦肯基学院国
4、际会议将于2003 年在意大利罗马举办。2麦肯基方法标准化课程由课程 A 至 E 组成，课程的难度是序列化的，必须按照次序完成，各课程之间的间隔有一定的要求，以保证学员有足够的时间在临床应用所学的方法，并带着问题开始新阶段的学习。麦肯基方法标准化课程的教师必须获得麦肯基国际学院的教师资格，他们都具有丰富的临床经验，教学的重点是现场演示诊断和治疗患者的过程，使参加者能够目睹如何运用麦肯基方法对患者进行评测和诊断，并观察患者治疗效果。经过 AE 课程学习后可以参加证书考试，证书考试合格才表明刚刚达到掌握麦肯基方法的最低标准。为进一步提高，可以继续研究生文凭课程。中国第一届麦肯基方法学习班于 200
5、0 年 10 月在北京举办，目前每年举办两届学习班。第二节 理论基础一、疼痛机制（一）疼痛的定义：疼痛是临床最常见的症状，是患者寻求诊治的主要原因。疼痛定义为在人体组织处于损伤或潜在损伤，或被认为损伤时，人主观的一种不舒适的感觉和情感的体验。疼痛是皮层的感觉，它不仅仅是伤害感觉系统本身的生理性反应，也受情感因素、认知因素、遗传、环境和社会多因素的影响。（二）疼痛感觉的传导途径疼痛的感觉经伤害感受系统传导。伤害感受系统是机体的警告系统。伤害感受系统功能正常时能提醒我们某些组织正临近危险，或者某些组织正在或已经损伤。伤害感受系统从外周至中枢的途径中包括：伤害感受器、传入神经 A 纤维和 C 纤维、
6、背根神经节、脊髓背角、脑干、丘脑、皮层。伤害感受器由损伤刺激激活，并激发伤害感觉系统，将伤害信号经周围神经和中枢神经传递至皮层，使我们感受到疼痛。在伤害刺激的传递途径中，信息可被调节，即中枢神经系统可以对伤害刺激引起的传入冲动进行抑制或兴奋。（三）伤害感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤和皮下组织，关节突关节的纤维性关节囊，纵韧带，棘突间韧带，黄韧带，椎体和椎弓旁，筋膜，腱膜，肌腱，硬脊膜，椎间盘的纤维环等。伤害感受器的激活产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺3激和热刺激。（四）化学性疼痛当组织受损伤或有炎症反应时，组织中的组织胺
7、、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后 20-30 天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病时，如急性类风湿性关节炎，强直性脊椎炎，结核，其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失。（五）机械性疼痛组织在外力的作用下会产生机械性变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。间歇性的颈肩腰腿疼痛通常是机械性疼痛。出现机械性疼痛时不一定存在组织损伤。以手指为例：你用右手将自己的左手食指向手背
8、方向用力牵拉，当用力达一定强度和/或掌指关节伸展达到一定角度时出现局部的疼痛；松开外力，左手食指回复至中立位后，疼痛消失。此过程中左食指出现了疼痛，但没有组织损伤，只有组织变形引起机械性伤害感受器的激活。（六） 创伤性疼痛创伤引起的疼痛是化学性疼痛与机械性疼痛的结合。创伤发生时，外力对软组织造成过度牵拉和损伤，产生机械性疼痛，多为锐痛。损伤后，受损组织局部很快有化学物质堆积。当这些化学物质浓度超过激活化学伤害感受器的阈值时，产生化学性疼痛，多为持续性不适或钝痛。在致痛物质作用下，正常时不能引起疼痛的相对小的机械性应力也可引起疼痛（痛觉倒错 allodynia） 。2-3 周以后，化学性疼痛逐渐
9、消失，但愈合过程中产生的疤痕组织在受牵拉时仍引起间歇性的机械性疼痛。（七）区分化学性疼痛和机械性疼痛的意义和方法根据疼痛产生的机理，化学性疼痛的程度与化学物质的浓度有关，缓解疼痛的方法应从避免进一步损伤，减轻炎性反应，减少渗出物着手，以药物治疗为主，力学治疗方法不合适。而机械性疼痛的治疗则不同，因化学性药物对改变力学关系无直接影响，故药物治疗对缓解机械性疼痛效果不佳，而力学治疗方法能够改变组织变形的程度，使得疼痛减轻直至消失。综上所述，确定疼痛的性质对制定止痛治疗方案至关重要。4化学性疼痛的一个重要特点是持续性疼痛。持续性疼痛是指患者从醒来至入睡每时每刻都有疼痛或不适感觉。疼痛可以由于活动或休
10、息加重或减轻，但从不完全消失。因为物质浓度是逐渐地变化，化学物质的堆积与消散不会瞬间发生，因此，化学性疼痛也不会在一天中时有时无。一般情况，损伤后 57 天，损伤产生的化学性疼痛逐渐减轻，至第 3 周消失。如果在修复过程中组织发生再次损伤，则化学性疼痛时间延长。化学性疼痛其它重要特征包括：疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征，活动使疼痛加重，没有任何一个方向的活动能减轻疼痛。机械性疼痛可为持续性，也可为间歇性，由组织变形的特点决定。持续性的组织变形引起持续性的机械性疼痛，间歇性的组织变形引起间歇的机械性疼痛。持续性的机械性疼痛常伴有活动范围受限，活动对疼痛有明显影响，某些方向的运动可以减
11、轻或缓解疼痛，相反方向的运动则加重疼痛，在疼痛减轻时，受限的活动范围也随之改善。根据以上化学性疼痛与机械性疼痛的不同特征，可以将患者的疼痛进行分类，并以此为依据制订缓解疼痛的治疗原则。二、椎间盘模型（一）动态间盘模型反复脊柱运动后，许多患者症状的部位和程度很快地发生变化。如何在理论上解释这些临床现象，麦肯基先生首先提出了动态间盘模型的理论：即脊柱进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和/或神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。自麦肯基先生提出了动态间盘模型的理论之后，已有许多研究证实了它的
12、正确性。（二）椎间盘结构、作用与运动椎间盘由纤维环、髓核和软骨板组成。纤维环由软骨细胞和纤维组成，纤维成分为主，排列成同心的环层，每层与邻层之间纤维走行方向成 120o交叉。纤维环与椎体牢固地连接，是髓核的保护壁。纤维环前厚后薄，后外侧最弱。髓核是粘胶状，有粘多糖和胶原纤维组成，含大量水分。椎间盘有压力缓冲作用。年轻时椎间盘含水量高，压力向各方向传递均匀，缓冲5作用好。随着年龄增长，椎间盘含水量下降，间盘高度降低。压力向各方向传递不同时，在纤维环内层某点产生相对高的压力，出现由内向外的放射状或环状裂缝，容易引起损伤，髓核由裂缝膨出。当纤维环外层完全断裂时，髓核可脱出。随着年龄进一步增长，髓核的
13、含水量进一步下降，并与纤维环形成一体同时运动，髓核突出和脱出发生率下降。髓核突出挤压神经根，产生疼痛等症状。神经受压越重，症状越重，且症状的部位越远离脊柱；当神经受压减轻时，症状减轻，其部位越靠近脊柱附近。椎间盘是脊柱可弯曲的重要因素。相邻两个椎体加上其间的椎间盘是一个活动节段。椎间关节有万能关节之称，它有四个轴线的活动，即挤压与分离、前屈与后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱不同方向的运动对椎间盘的作用不同。脊柱屈曲时，剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱伸展时，剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘压力减低。脊柱侧
14、屈或旋转时，屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动。只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法治疗有效。如果纤维环外层破裂，髓核已经脱出，脊柱运动对髓核无影响。此时应用麦肯基力学治疗方法无效。三、脊柱的解剖结构与生物力学（一）颈椎解剖与生物力学正常的颈椎曲度凸向前，颈椎共 7 节，从功能角度分为两部分：上颈椎是枕骨至C2，中下颈椎是 C2 至 T1。枕骨-C1 和 C1-C2 节段无椎间盘，C2 至 T1 各节段之间有椎间盘。颈椎间盘小，很早出现裂缝。功能上颈椎间盘是一个鞍状关节，有三个腔。在退变过程中，三个腔融为一个。上下关节突关节是节段之
15、间的关节，它们稳定、引导关节运动。颈椎上下关节突关节的方向是前上方后下方，使得颈椎较脊椎其它节段前后平移的幅度更大。上下关节突关节的退变导致运动不平滑，运动过度或异常运动。颈椎上下关节突关节的关节面为倾斜的平面，椎间盘较厚，可作各个方向的运动，运动幅度较大。颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎活动范围的正常值为：屈曲 0-60O，伸展 0-50O，旋转 0-70O，侧屈 0-50O。6颈椎各个方向运动时产生的生物力学变化如下：1、屈曲（1）上颈椎枕骨/寰椎/枢椎： 在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。 寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢
16、椎向前转动。 枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。 齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。 后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。 椎管，脊髓，硬膜，袖和神经根被拉长和牵伸。（2）下颈椎C2 至 T1： 上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。 椎间盘纤维环前部放松、受挤压。 椎间盘纤维环后部被牵拉。 椎间盘髓核向后移动。 椎间盘内压力增加。 椎管被拉长，前屈度减少。 脊髓，硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。 上椎体相对于下椎体轻度前移。2、伸展（1）上颈椎： 在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向
17、前滑动。 寰枢椎之间的双凸面关节面，寰椎绕枢椎向后转动。 枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与 C2 脊突靠近。 齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。 前方韧带紧张，后方韧带放松。 椎管缩短，其间的结构放松。7（2）下颈椎： 上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。 椎间盘纤维环后部放松、受挤压。 椎间盘纤维环前部受牵拉。 椎间盘髓核向前移动。 前方韧带等结构受牵伸。 后方韧带等结构松弛。 椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。 上椎体相对于下椎体向后移动。3、前突 前突是上颈椎伸展和下颈椎屈曲。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈
18、伸展动作比较，前突时上颈椎多伸展 100。4、后缩 后缩时上颈椎屈曲，下颈椎伸展。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈屈曲动作比较，后缩时上颈椎多屈曲 100，颈椎前凸增加，在C5-6 和 C6-7 最明显。5、侧屈（1）上颈椎 枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。 寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。 齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。（2）下颈椎 对侧上下关节突关节分离（前上滑动） ，同侧上下关节突关节靠近（后下滑动）。 对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。 髓核移向对侧。 椎管被拉长。6、旋转（1）上颈椎 枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。8 寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约 50%的
19、旋转发生在这个节段。 寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减小了椎管的体积。 双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。 对侧椎动脉在穿过枢椎横突孔时扭结。 在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。（2）下颈椎 与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。（二）胸椎的解剖与生物力学胸椎共 12 节，12 个椎体从上向下逐渐增大，其横断面呈心形，每两节之间有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带等结构连接。正常的胸椎曲度凸向后。胸椎与肋骨相连接，椎间盘较薄，上下关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，使得胸椎的运动幅度大大受限。正常胸椎活动范围为：屈曲 0-30O，伸展 0-20O，旋
20、转 0-40O。以下是胸椎各方向运动时的变化：1、屈曲 椎体前缘靠近，后缘分开。 剪切力增大。 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。 前纵韧带等前方结构放松。 上下关节突关节面分离。 椎间盘纤维环前壁放松。 椎间盘纤维环后壁紧张。 椎间盘髓核向后移动。 椎间孔增大。2、伸展 椎体前缘分开，后缘靠近。 剪切力减小。 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。 前纵韧带等前方结构紧张。9 上下关节突关节面靠近。 椎间盘纤维环前壁紧张。 椎间盘纤维环后壁放松。 椎间盘髓核向前移动。 椎间孔减小。3、旋转 转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离。 同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受
21、牵伸。 髓核移向对侧。（三） 腰椎的解剖与生物力学腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的中枢。腰椎共 5 节，椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔大，呈三角形。上下关节突关节的关节面呈矢状位。椎体之间的连接结构包括：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎间盘很厚，可做较灵活的运动，但矢状位的关节突关节面限制了它的旋转运动。正常腰椎活动范围为：屈曲 0-50O，伸展 0-30O，侧屈 0-40O。腰椎各个方向运动时的生物力学变化如下：1、屈曲 椎体前缘靠近，后缘分开。 剪切力增大。 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。 前纵韧带等前方结构放松。
22、上下关节突关节面分离。 椎间盘纤维环前壁放松。 椎间盘纤维环后壁紧张。 椎间盘髓核向后移动。 椎间孔增大。2、伸展 椎体前缘分开，后缘靠近。10 剪切力减小。 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。 前纵韧带等前方结构紧张。 上下关节突关节面靠近。 椎间盘纤维环前壁紧张。 椎间盘纤维环后壁放松。 椎间盘髓核向前移动。 椎间孔减小。3、侧屈 转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离 同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸， 髓核移向对侧第三节 诊断方法麦肯基力学诊断治疗方法是从患者的评定开始的。因为麦肯基方法仅适用于治疗机械性疼痛，而不适合治疗化学性疼痛。因此，在开始治疗之前进行
23、恰当的评定，以确定疼痛的性质是非常重要的。麦肯基先生创立了独特的评测方法，其重点是在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。麦肯基先生根据机械性疼痛产生的病因病理，将其分为三大综合征。通过麦肯基的评测方法，不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定是三大综合征的哪一类，才能决定治疗方案。因此，在应用麦肯基力学诊断治疗方法时，正确的评测是治疗成功的关键。一、病史采集（一）一般资料询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。（二
24、）现病史重点询问疼痛的特点：疼痛的部位（包括目前的疼痛部位、发病时的疼痛部位、发病后疼痛部位是否变化） 、此次发病的病程长短、发病原因、各个部位的疼痛是持11续性的还是间歇性的、症状在一天中有无变化，症状变化与时间的关系（早晚变化规律） 、症状变化与体位和活动的关系（卧位、坐位、站立位与行走时症状的变化） 。根据以上资料，推断患者疼痛的性质是机械性的、化学性的、或创伤性的，初步判断该患者是否适用麦肯基方法，如果适用，应选择哪种治疗原则。（三）既往史了解患者既往颈肩臂或腰腿疼痛的发作情况，确定首次发病时间及原因，询问总发作次数，询问既往发病时的治疗方法及其疗效，询问此次发病是否与既往发作有不同。
25、这些问题的了解对治疗方法的选择有一定的参考价值。重点了解患者服用药物，尤其是止痛药的情况，询问患者近期有无手术创伤，有无不明原因的体重骤减，有无二便的明显变化，这些问题有助于排除麦肯基方法的禁忌证。二、体格检查（一）姿势在问诊时注意观察患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。（二）运动范围检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动过程中是否有偏移。在评测时应充分考虑到正常活动范围存在着明显的个体差异，并询问患者此次发病之前的活动范围。运动范围的检查除了能够了解患者的活动情况，确定下一步运动试验是否进行及进行的程度以外，还能以此为基准
26、，与运动试验之后和治疗后相比较，判定特定方向的运动对患者的作用。（三）运动试验运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分，通过运动试验来确定患者的力学诊断。进行运动试验时，在每一个新的运动开始前，一定要明确患者当时症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个运动方向对症状的影响。用以下术语对运动试验后症状的变化进行描述： 加重：运动中原有症状程度加重。 减轻：运动中原有症状程度减轻。 产生：运动前无症状，运动中出现症状。12 消失：运动中症状消失。 向心化：运动中症状的部位向脊柱中心区变化。 外周化：运动中症状的部位向肢体远端变化。 无变化：运动中原有症状的程度和部位无变
27、化。 好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。 好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。 加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。 加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。颈椎运动试验的顺序： 坐位前突 坐位反复前突 坐位后缩 坐位反复后缩 坐位后缩加伸展 坐位反复后缩加伸展 卧位后缩 卧位反复后缩 卧位后缩加伸展 卧位反复后缩加伸展 坐位侧屈 坐位反复侧屈 坐位旋转 坐位反复旋转胸椎运动试验的顺序： 坐位屈曲 坐位反复屈曲 坐位伸展 坐位
28、反复伸展 俯卧位伸展 俯卧位反复伸展 仰卧位伸展 仰卧位反复伸展 坐位旋转 坐位反复旋转13腰椎运动试验的顺序： 站立位屈曲 站立位反复屈曲 站立位伸展 站立位反复伸展 卧位屈曲 卧位反复屈曲 卧位伸展 卧位反复伸展 站立位侧方滑动 站立位反复侧方滑动（四）静态试验对于多数患者，在进行运动试验时可以发现某个运动方向对患者的症状有影响，并根据运动试验的结果进行诊断和决定治疗方案。但如果各个方向的运动都不能影响患者的症状，需要进行静态试验。静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置 3 分钟，观察患者的症状有无变化。颈椎静态试验： 前突体位 后缩体位 屈曲体位 伸展体位胸椎静态试验： 屈
29、曲位 伸展位 旋转位腰椎静态试验： 弓背坐姿 挺直坐姿 弓背站立 挺直站立 俯卧腰椎伸展位 直腿坐位（五）其他检查14为了明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查。在诊断不明确时，应对临近关节进行检查，如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变。三、三大综合征（一）姿势综合征患者年龄通常 30 岁以下，职业多为办公室工作，缺乏体育运动。其症状多局限，疼痛常在脊柱中线附近，不向四肢放射。疼痛为间歇性。患者可分别或同时有颈，胸和腰椎各部位的疼痛。体检无阳性体征，运动试验结果无变化，运动中无疼痛，仅于长时间的静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛立即缓解。疼痛的原因是正常组织被长时间过
30、度地牵拉。如果脊柱各节段在其活动范围的终点长时间静态承受负荷，则会引起软组织机械性变形，从而引起疼痛。长时间不良的坐姿和站姿易引起姿势综合征。（二）功能不良综合征患者年龄通常 30 岁以上（创伤除外） ，发病原因多为长年不良姿势并缺乏体育运动，使得软组织弹性降低，长度适应性缩短；也有许多患者的发病原因为创伤后，组织纤维化愈合过程中形成了短缩的瘢痕。疼痛的原因是短缩的组织受到过度牵拉。当患者试图进行全范围活动时，机械性地牵拉短缩的软组织而引起疼痛。疼痛为间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生，绝不在运动过程中出现。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。当
31、有神经根粘连时可出现肢体症状。（三）移位综合征患者的年龄通常在 20-55 岁之间。患者多有不良坐姿，他们经常有突发的疼痛，即在几小时或 1-2 天内，可由完全正常的情况发展至严重的功能障碍。通常发病时无明显诱因。症状可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至远端，症状为疼痛、感觉异常或麻木等。疼痛可为持续性，也可为间歇性。进行某些运动或维持某些体位时，对症状有影响，使症状产生或消失，加重或减轻，疼痛的范围可以变化，疼痛的程度可以加重或减轻，疼痛可能跨越中线，例如：从腰右侧发展至腰左侧。运动或体位引起的症状变化的结果是可以持续存在的。即运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持；或减轻、消失、向
32、心化、好转维持。移位综合征中，尤其是严重的病例，可能出现运动功能明显丧失。在严重病例中常可见急性脊柱后凸畸形和侧弯畸形。15四、功能不良综合征分型功能不良综合征根据活动受限的方向或出现疼痛的方向进行分型。在脊柱出现的功能不良综合征多为屈曲功能不良综合征、伸展功能不良综合征，也有部分侧屈功能不良综合征。五、移位综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否出现急性畸形分型，共分为 7 型，其中胸椎仅有前 3 型。1 型6 型为后方移位，7 型为前方移位。（一）移位综合征 1颈椎移位 1：C57 水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形。胸椎移位 1：T1-12 水平中央或对称性
33、疼痛，无畸形。腰椎移位 1：L4-5 水平中央或对称性疼痛，臀部或大腿疼痛少见，无畸形。（二）移位综合征 2颈椎移位 2：C57 水平中央或对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形。胸椎移位 2：T1-12 水平中央或对称性疼痛，胸椎后凸畸形。 （极少见，多为创伤的结果） 。腰椎移位 2：L4-5 水平中央或对称性疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，腰椎平坦或后凸畸形。（三）移位综合征 3颈椎移位 3：C57 水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形。胸椎移位 3：T1-12 水平单侧或不对称性疼痛，可在胸壁范围内出现疼痛。腰椎移位 3：L4-5 水平单侧或不对称性
34、疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，无畸形。（四）移位综合征 4颈椎移位 4：C57 水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形。腰椎移位 4：L4-5 水平单侧或不对称疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，腰椎侧弯畸形。16（五）移位综合征 5颈椎移位 5：C57 水平单侧或不对称性疼痛，肩胛和肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形。腰椎移位 5：L4-5 水平单侧或不对称疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，无畸形。（六）移位综合征 6颈椎移位 6：C57 水平单侧或不对称性疼痛，肩胛和肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形
35、。腰椎移位 6：L4-5 水平单侧或不对称疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，腰椎侧弯畸形。（七）移位综合征 7颈椎移位 7：C4-6 水平对称或不对称性疼痛，颈前或前侧方疼痛可有可无，无畸形。腰椎移位 7：L4-5 水平对称或不对称性疼痛，臀部和/或大腿疼痛可有可无，伴脊柱过度前凸畸形。六、向心化现象向心化现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时，脊柱中央部位的疼痛可能暂时加重。向心化现象仅出现于移位综合征的病例，反复运动后减轻了移位的程度，症状随之减轻，且出现向
36、心化现象，提示患者预后良好。第四节 治疗原则一、姿势综合征的治疗原则（一）姿势矫正，使患者避免产生姿势性疼痛的应力。（二） 健康教育，使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确的姿势，出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。二、功能不良综合征的治疗原则（一）姿势矫正，排除姿势因素引起的症状。17（二）有效牵伸的原则：对短缩的组织进行牵伸，牵伸要有一定的力度，否则短缩的组织无法重塑牵长。有效牵伸力度的临床标准是：牵伸时一定要出现瞬间疼痛。有效的牵伸还需要一定的频度，建议的牵伸频度是每 1-2 小时 1 组，每组 10 次，每天 10 组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。（三） 安全牵伸的原则
37、：对短缩的组织进行牵伸，牵伸的力度不能引起微细损伤。安全牵伸的临床标准是，在牵伸中引起的疼痛在牵拉力去除后立即消失，一般要求10-20 分钟以内必须消失。三、移位综合征的治疗原则（一）复位：根据移位的方向，选择脊柱反复单一方向的运动，反复运动产生复位力，将移位的髓核复位。后方移位时需要应用伸展方向的力复位，前方移位时需要应用屈曲方向的力复位，后侧方移位时需要应用侧方的力复位。（二）复位的维持：在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持。如后方移位的病例，通过伸展原则使移位复位，短时间内必须避免屈曲的运动，因为屈曲可能使后方移位复发。（三）恢复功能：在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相
38、反的脊柱运动，使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。（四）预防复发：通过姿势矫正、适度体育锻炼、日常生活活动正确姿势指导来防止复发，教育患者重视复发先兆，在症状初起时进行恰当的自我运动治疗，防止症状加重。（五）力的升级：为了保证治疗的安全性，在开始选择治疗方向时，需使用较小的力，一旦出现了症状减轻或向心化现象，表明该方向是适合的治疗方向，则在必要时，逐渐增加该运动方向的力。一般情况，力的升级是从静态体位、患者自我运动开始，增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压，其后再进行松动术、手法治疗，以确保治疗的安全性和有效性。第五节 颈椎的治疗技术一、治疗技术 1.
39、 坐位后缩起始位：患者高靠背椅坐位，腰背部有良好支撑使腰椎前凸。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者头部尽可能地向后运动，达到最大范围，在终点停留瞬间后放松18回到起始位。有节律地重复，争取每次重复时运动幅度能进一步增加。注意在运动过程中头部必须保持水平，双眼平视前方，脸朝前，既不低头也不仰头。力的升级：坐位后缩自我过度加压。起始位：同前。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者先进行后缩运动，如前所述，在运动范围终点时让患者用单手或双手在颏部加压。力的升级：坐位后缩治疗师过度加压。起始位：患者同前。治疗师站在患者身旁，一手放在患者 T1-2 椎体上保持躯干稳定，另一手从患者的下颏处加压。技术
40、类型：治疗师治疗技术。具体方法：患者进行后缩运动，达到运动范围终点时治疗师双手相向用力加压。适用范围：颈椎后方移位综合征、上颈椎屈曲功能不良综合征、下颈椎伸展功能不良综合征和颈源性头痛。后缩是最基本的治疗方法，应首先应用。在判定安全有效后，如果需要，再进行加压等力的升级。进一步可进行治疗技术的升级。二、治疗技术 2. 坐位后缩加伸展坐位后缩加伸展起始位：同治疗技术 1。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者先进行后缩运动至最大范围，方法如治疗技术 1 中所述，从后缩位开始缓慢小心地进行头颈部全范围的伸展。在伸展终点停留 1 秒后，缓慢地回到起始位。有节律地重复。力的升级：坐位伸展自我过度加压起
41、始位：同前。技术类型：患者自我运动。具体方法：在后缩加伸展至最大范围后，在伸展终点位进行小幅度的左右旋转45 次，在旋转的过程中进一步加大头颈伸展幅度。适用范围：颈椎后方移位综合征、颈椎伸展功能不良综合征的治疗和预防。是在应用治疗技术 1 后的治疗技术的第一个升级。可长期应用，可于坐位、站立位或行走时进行。19三、治疗技术 3. 卧位后缩加伸展仰卧位后缩起始位：患者去枕仰卧位，急性期时可能需要 12 个枕头垫在头颈部。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者用枕部和下颏部同时尽量下压，达到后缩的效果，至后缩终点位后放松，回到起始位。重复数次后如果症状没有加重或外周化，继续下述运动。仰卧位后缩加伸
42、展起始位：从仰卧位起，让患者将一手放置枕后，保持仰卧姿势朝头侧移动，使得头颈和肩部移至治疗床以外悬空，治疗床的边缘在患者第 3 或第 4胸椎处。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者先进行充分后缩运动，在最大后缩位将支撑手放开，进行头后仰，让头尽量放松地悬在床头旁。1 秒钟后，患者用手将头被动地回复至起始位。有节律地重复 56 次。力的升级：仰卧位伸展自我过度加压。技术类型：患者自我运动具体方法：后缩和伸展方法同前，在伸展的终点位进行小幅度的左右旋转 45 次，在旋转过程中，鼓励患者再尽量增大伸展幅度。动作完成后回复至起始位。后缩加伸展加终点位旋转整个过程重复 56 次。俯卧位后缩加伸展起始位
43、：患者俯卧肘撑位，双手手指伸直支撑下颏，使得躯干上半部抬起。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者进行后缩加伸展，动作要领同坐位。重复 56 次后，停在手支撑、头后仰的体位。嘱患者一定要放松，在这个体位维持数秒钟，产生被动的过度压力。力的升级：俯卧位伸展自我过度加压。技术类型：患者自我运动。具体方法：从俯卧肘撑头颈伸展终点位进行左右小幅度的旋转 45 次，在旋转中进一步伸展。评测后将上述过程连贯进行，后缩加伸展，伸展终点加旋转，旋转中再伸展，整个过程重复 56 次。20适用范围：颈椎后方移位综合征、颈椎伸展功能不良综合征，尤其适用于移位综合征急性期的患者和坐位治疗不能减轻症状的患者。是在应用治
44、疗技术 1 后的治疗技术的第二个升级。如果患者在仰卧位做后缩加伸展时出现头晕和恶心，而且数次重复后头晕和恶心不能减轻，则必须改为俯卧位进行。四、治疗技术 4. 手法牵引下后缩加伸展和旋转应用此治疗技术之前，一定要排除创伤或其它原因造成的骨折、韧带损伤等病理变化，一定先进行运动试验，以确保应用此治疗技术的安全性。起始位：患者仰卧位，头颈部在治疗床之外如仰卧位伸展时的体位。治疗师支托患者的头颈部，一手托在患者的枕部，拇指和其余 4 指分开，另一手置于患者下颏。技术类型：治疗师治疗技术。具体方法：治疗师双手在支托患者头颈部同时，轻柔持续地施加牵引力。在维持牵引力的基础上，让患者进行后缩和伸展运动。在
45、整个过程中患者一定要保持放松。在伸展的终点位，将牵引力缓慢地减小，但不完全松开，然后同治疗技术 2 和治疗技术 3 一样，增加旋转。治疗师应保持很小的牵引力的同时，小幅度地旋转患者的头部45 次，以达到更大的伸展角度。治疗师的操作应该轻柔而缓慢，整个过程密切注意患者症状的变化。通常重复 56 次。治疗师应用治疗技术 4 之后，应指导患者在家或工作中自我进行治疗技术 3。一般情况，治疗技术 4 只需要应用 23 次。适用范围：牵引下后缩加伸展和旋转是后缩治疗技术的第三个治疗技术升级，应用于颈椎后方移位综合征的复位，尤其适用于急性期的患者和顽固的后方移位综合征的患者。部分患者只有在应用这个治疗技术
46、之后，症状才能减轻，才有可能进行颈椎伸展运动。五、治疗技术 5. 伸展松动术起始位：患者俯卧位，双上肢置于体侧。上胸部放置一个枕头，枕头尽量向头侧放。治疗师站在患者身旁。技术类型：治疗师治疗技术。具体方法：治疗师双拇指置于应治疗节段的棘突两旁，有节律地双侧对称地加压和放松。加压时要达到活动范围终点，在终点维持该压力瞬间后放松，但放松时治疗师的手仍保持与患者皮肤的接触。重复 515 次，力度可逐渐增加，最终达到全范围。21适用范围：顽固的颈椎后方移位综合征的患者，多应用于颈后症状呈对称性分布的患者。与治疗技术 1 和治疗技术 2 合用，治疗中下颈椎伸展功能不良综合征。六、治疗技术 6. 后缩加侧
47、屈起始位：患者高靠背椅坐位，腰背部有良好支撑使腰椎前凸。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者先进行后缩，方法同治疗技术 1，在后缩的基础上进行头侧屈运动。在侧屈终点停留 1 秒钟后回复至起始位。重复 515 次。力的升级：侧屈自我过度加压。起始位：患者高靠背椅坐位，腰背部有良好支撑使腰椎前凸，一手抓住椅子，以固定躯干，另一手越过头顶置于对侧耳旁。技术类型：患者自我运动。具体方法：患者先进行后缩加侧屈，在侧屈达终点位用头上的手加压侧屈，尽可能至最大范围并停留 1 秒钟后回复至起始位。重复 515 次。进行该运动时需注意不要有旋转动作。适用范围：多应用于颈椎后外侧移位综合征的患者，症状多表现为单
48、侧不对称性。如果应用矢状轴方向的治疗技术无效，可使用该技术。治疗方向需选择侧屈朝向疼痛侧。一般情况，应用该治疗技术后 24 小时或 48 小时，患者的症状应出现变化。如果该治疗技术不引起患者症状的变化，需停用。也适用于侧屈功能不良综合征的患者，此时侧屈朝向疼痛的对侧。七、治疗技术 7. 侧屈松动术和手法坐位侧屈松动术起始位：患者高靠背椅坐位，腰背部有良好支撑使腰椎前凸，双手相握放在大腿上。治疗师站在患者身后，一手放在疼痛侧颈根部，拇指指尖位于棘突旁，固定患者的颈椎，另一手置于疼痛对侧的耳部，用于加压。技术类型：治疗师治疗技术。具体方法：治疗师一手固定患者的颈椎，另一只手用力使得患者头颈向疼痛侧
49、侧屈，终点位加压，随后回复至起始位。有节律地重复 515 次，根据患者情况，力度可以逐渐增加。在治疗的全过程患者应该完全放松。注意在侧屈过程中不要发生明显的旋转和头前突。1 周左右进行 23 次侧屈松动术治疗。22力的升级：坐位侧屈手法。起始位：同松动术。技术类型：治疗师治疗技术。具体方法：先进行手法治疗前安全性测试。应用伸展松动术时，除了判定手法治疗的安全性、必要性以外，还同时确定了应该施加手法的节段。在伸展松动术之后，治疗师过度加压的手在患者侧屈的终点位沿侧屈方向施加 1 次瞬间、小幅度、快速的猛力。在治疗的全过程患者应该完全放松。仰卧位侧屈松动术起始位：患者放松平卧在床上，头颈部悬在床头以外，由治疗师支托。治疗师站在患者的疼痛侧，一手从疼痛的对侧握住患者的下颏，其前臂环绕在患者的枕部支托，另一手置于颈椎疼痛侧，食指的掌指关节顶在应治疗节段棘突的侧方。技术类型：治疗师治疗技术。具体方法：治疗师用环绕患者枕部的上肢将患者头颈向疼痛侧侧屈，用
