1、胸部 pbl97k3b 117325 张宇病例：患者，男 52 岁， 4 天前活动后出现胸骨疼痛，伴咽痛、出汗，有时有后背及左肩痛，无反酸、恶心，每次持续约十分钟，休息或含服速效救心丸后可缓解，病来无发热，无头晕，饮食睡眠，二便正常，有既往高血压史问：可能的诊断是什么？初诊：稳定性心绞痛冠心病临床表现：稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的.部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解；发作
2、常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发；疼痛一般持续 35 钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。病例分析： 心肌缺血引起的暂时性氧供减少型心绞痛，可由冠状动脉不正常收缩引起，亦可由非闭塞性冠状动脉内血栓形成而引起，但是这种引起不稳定型心绞痛可能性更大。患者之前有过高血压史，可能是因高血压使得主动脉口因压力过大膨大，压迫冠状动脉，致使心肌随搏动而稳定地缺血。典型的稳定型心绞痛患者的固定性狭窄程度已足够导致冠脉血流量不足不能满足运动增加的需
3、氧量在此基础上，仅有较小的冠状动脉动态收缩就足以造成冠脉流量储备功能的进一步不足，使冠状动脉血流量降到关键性水平以下引起心肌缺血。故，疼痛症状会在体力劳动后加重，稳定型心绞痛的病理基础是其冠状动脉粥样硬化斑块的稳定，其斑块表面光滑，无溃疡出血、血栓等急性因素存在。症状简述： 心绞痛型冠心病：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续 3 到 5 分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳
4、气，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛(发生 1 个月以内)，或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。 其中，胸骨后疼痛是一个比较典型广泛的症状，是指颈与胸廓下缘(胸部正中或偏侧) 之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一，一般由胸部疾病(也包括胸壁疾病) 所引起。一些人出现胸骨后疼
5、痛之后，常常怀疑患了冠心病，盲目按冠心病治疗。其实，引起胸骨后疼痛的原因很多，心血管、肺、纵膈、食管等都可能患病，一旦胸骨 后疼痛，应该尽快去医院就诊，结合临床症状进行确诊。鉴别诊断：、稳定型心绞痛：要与以下情况进行鉴别。 （一）心脏神经征：本病患者常诉胸痛，但为短暂（几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可伴有心悸、疲乏及其神经衰弱的症状；（二）不稳定型心绞痛：与稳定型劳力性心绞痛不同，不稳定型心绞痛包括初发的劳力性心绞痛，恶化型心绞痛及
6、自发性心绞痛，因其发病机制与稳定型心绞痛不同（见后述） ； （三）肋间神经痛：本病疼痛常累及 12 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸 和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走行处有压痛，手壁上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同； （四）其他心脏病引起的心绞痛：肥厚性心肌病、主动脉瓣膜病变、严重的心律失常、主动脉夹层、大动脉炎等均可引起心绞痛，需要鉴别；（五）其它疾病：包括食道疾病、纵膈疾病、肺和胸膜病变有时也可引起胸痛需要鉴别疾病治疗：综合治疗措施包括：减少冠状动脉粥样硬化危险因素；药物治疗；冠脉内介入治疗；外科手术，冠状动脉旁路移植术。 （一）一般
7、治疗 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知足以诱致发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食特别一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生疼痛症状为度；处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病，治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱等，减少冠状动脉粥样硬化危险因素.（二）药物治疗 用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血小板制剂、 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类和钙拮抗剂等。能够控制和改善心绞痛发作的药物主要是硝酸酯类（包括硝酸甘油、消心痛等） 、 阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔
8、）和钙拮抗剂（合贝爽） 。另外高血压的降压治疗、调血脂的他汀类药物治疗以及抗血小板的阿司匹林治疗对于降低稳定型心绞痛患者死亡率和致残率的证据充分，也作为冠心病心绞痛的主要药物治疗措施。 （三）介入治疗 主要是冠状动脉内的支架植入术，尤其是新型支架的应用，介入治疗不仅可以改善生活质量，而且可明显降低病人的心肌梗死和死亡率。 冠脉内介入治疗的适应证：单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；多支冠脉病变，但病变较局限者；近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧枝循环者；左心室功能严重减退（左心室射血分数30%）者，冠状动脉病变适合的情况；冠脉搭桥术后心绞痛；P
9、TCA 术后再狭窄。 （四）外科治疗：主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，或游离内乳动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。 手术适应证：冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；冠状动脉左主干病变；不适合于行介入治疗的病人；心肌梗死合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的病人；狭窄段的远断管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。辅助检查：（一）心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。其中常规 12 导联心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最方便、最经济的检查方法。特别是心绞痛发作
10、时的心电图显示心肌缺血，症状缓解后心电图的缺血恢复更具有诊断价值。但是病人常常在发病时不能马上到医院检查，而到医院后症状已缓解，这时做心电图可以完全正常，这样不能认为患者没有冠心病心绞痛。应该根据情况建议患者做心电图运动负荷试验或者选择 24 小时动态心电图测定来发现患者的心肌缺血改变，这样可使诊断的准确性提高。 （二）超声心动图：稳定型心绞痛病人的静息超声心动图大部分无异常表现，进行该项检查的主要目的在于评价心脏功能和发现其他类型心脏病，有助于鉴别诊断。必要时负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。 （三）放射性核素检查：这种检查主要有 201Tl-心肌显像或兼作负荷
11、试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。主要适合于心电学检查不能确诊或者需要进一步对心肌进行特殊评估者。 （四）冠状动脉 CT 检查：这项检查是近几年刚刚广泛用于诊断冠心病的方法，属于无创性，也需要应用对比剂显像。可以直接显示冠状动脉血管壁和腔内的情况，准确性稍差于冠状动脉造影。适合于临床冠心病诊断不清，或者需要判断冠状动脉病变程度。是一项最准确的无创性检查手段。 （五）冠状动脉造影：目前仍然是诊断冠心病冠脉病变最准确的方法，因为它是有创性检查方法，通常在上述方法不能确诊时或者是对于诊断明确者需要介入治疗时才进行。（六）化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感 CRP 等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。疾病预防：冠心病预防的主要措施为 ：应用阿司匹林和抗心绞痛治疗；控制血压和应用 受体阻滞剂；控制胆固醇和戒烟；控制饮食和治疗糖尿病；运动锻炼和宣传教育。
