1、类风湿性关节炎（RA）药物治疗1、非甾体类抗炎药（NSAIDs)治疗类风湿性关节炎首选药物。非选择性 NSAIDS：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、美洛昔康、吡罗昔康等COX-2 选择性 NSAIDs：塞来昔布选择应用 NSAIDs 时，应全面评估患者发生心血管疾病的风险以及胃肠道安全性；对胃肠道和心血管不良事件风险低危的人群，建议可以选择 非选择性 NSAIDs；对单纯性胃肠道不良事件高危的人群，可以应用 COX-2 选择性 NSAIDs、非选择性 NSAIDs 联合质子泵抑制剂或米索前列醇治疗；对心血管不良事件高危人群以及肾功能减退者，使用 NSAIDs 时需谨慎，并避免大
2、剂量和长时间使用。2、糖皮质激素 可显著减轻临床症状，但是长时间使用可引起水、盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等不良反应。但在下述情况可考虑适当使用：如急性发作期伴有发热、多关节肿痛、用 NSAIDs 无效者；或伴有严重关节外表现（如血管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、Felty 综合症等） 。使用激素量可依据病情的严重程度及病程而定。对于抗慢性关节炎药物难以控制的 RA，宜用小剂量激素维持，一般为泼尼松 510mg/d，病情严重者短时间内可给予中等或大剂量，待取得疗效后再调整剂量至最小；对全身症状已控制，仅留 12 个关节症状较重者，可行关节腔内注射治疗，常用制剂如曲
3、安奈德2.510mg/次或醋酸倍他米松 1.56.0mg/次，一年内同一关节内用药一般不得超过 35 次。全身用药者建议每天加服钙剂 1500mg，维生素 D 400800IU，以预防骨质疏松。3、改变病情药（DMARDs)该类药物起效时间较慢（需要 36 个月） ，故又称慢性用药。抗疟药：磷酸氯喹 150200mg/d、硫酸羟氯喹 300400mg/d；常见不良反应有恶心、呕吐，血细胞减少，神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄积，致角膜损害，视网膜炎，严重者可引起视力减退甚至失明。柳氮磺吡啶：推荐剂量 1.53.0g/d，常见不良反应为胃肠道和神经系统表现，如恶心、呕吐、腹泻、头昏、
4、眩晕等，其他有皮疹、男性精子数减少和骨髓抑制等。青霉胺：宜从小剂量开始治疗，缓慢加量至 0.250.5g/d。不良反应有恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、血细胞下降、蛋白尿、血尿、重症肌无力，偶尔出现 Goodpasture 综合症。金制剂：金制剂有口服金和注射金两种，注射金常用的有硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金和放射性胶体 198 金（可做关节腔内注射） 。口服金制剂金诺芬是一种烷磷化氢金烃基化合物，一般剂量为口服 6mg/d。常见不良反应有皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。甲氨蝶呤（MTX）：MTX 治疗 RA 疗效肯定，而且小剂量治疗毒性反应较轻，因此，常作为治疗 RA 的首选 DMARD
5、s。用药剂量 7.525mg，每周 1 次，口服或注射。MTX 常见的不良反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制等，联合叶酸的补充疗法有助于减轻上述不良反应，降低 MTX 的停药率。MTX 严重的不良反应包括肝脏损害和肺部病变。因此有慢性活动性乙型肝炎、酒精性肝病等肝脏疾患者应慎用，对 MTX 用药总量超过 1.52.0g 后，应注意检测肝功能，必要时可行肝穿刺。肺部病变发生率很低，与使用剂量无关，一旦出现呼吸困难、低氧血症者应立即停药，对症处理或使用糖皮质激素。来氟米特：为新型免疫调节剂，经口服吸收后在肠道和肝脏迅速转化为A77 1726，在体内发挥免疫调节作用。常见不良反应包括腹泻、皮疹
6、、白细胞减少、肝功能异常、高血压等。硫唑嘌啉：口服 1.02.0mg/（kg.d） ，但不良反应较多，为非首选治疗药物，常见的不良反应有肠道不适、骨髓抑制、肌无力、肝毒性和流感样症状。环磷酰胺（CTX)：为一种周期非特异性烷化剂，能抑制 DNA 合成，抑制各种细胞增殖，特别是对 IL-2 依赖的某些免疫细胞。常用剂量口服1.02.0mg/（ kg.d） ，静脉注射为 200mg，每 2 周 1 次。CTX 的不良反应较大，非治疗 RA 的首选和常用药物，当出现严重血管炎、间质性肺炎等严重情况时可选用。常见不良反应包括胃肠道症状、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。环孢素（CsA）：作用于 C
7、D4+早期活化过程，抑制 IL-2 和其他细胞因子的分泌，阻止细胞免疫在 RA 的致病作用；还可抑制细胞因子诱发的 B 细胞活化。CsA 的毒性较大，最突出的是肾毒性，常致血清肌酐升高和近端肾小管分泌功能障碍。其他还有肝损害、胃肠道不适、皮疹、高血压等。雷公藤：研究发现雷公藤总苷在体外能减少外周血单个核细胞产生 IgM 和IgM-RF。对病情为轻、中度的患者治疗效果较好。雷公藤总苷治疗剂量1020mg，3 次/ 天。不良反应包括皮疹、口炎、血细胞减低、腹泻、肝功能异常等，经减量或对症处理后可消失。雷公藤制剂对男女生殖系统有毒性，育龄妇女服药后出现月经紊乱、闭经，男性患者精子数目减少和活性降低，
8、引起不育，故对未婚男女慎用。其他植物药：青藤碱、白芍总苷等可单用或联合其他二线药物使用。青藤碱可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞减少等不良反应，有哮喘病史、再生障碍性贫血者慎用。4、生物制剂（1）抗炎性细胞因子生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂：英夫利昔单抗（每次 3mg/kg，第 0、2、6周以及以后每 8 周一次静脉应用） 、依那西普（25mg ，皮下注射，每周 2 次） 、阿达木抗体，有研究证实 TNF 拮抗剂与 MTX 合用较单独用 MTX 疗效好，目前推荐在 2 种非生物 DMARDs（其中之一为 MTX）充分治疗无效或不耐受的RA 中使用。TNF 拮抗剂最主要的不良反应为感染，因此该类
9、药物不能用于现时感染者。伴有充血性心力衰竭着或有神经脱髓鞘病史者不宜应用。IL-1 受体拮抗剂（IL-1Ra）：建议用于 TNF 拮抗剂治疗失败后的患者，本药可以单独应用或与 MTX 联合应用。用法为 100mg/d，皮下注射。 抗 IL-6 受体单克隆抗体：410mg/kg，每 4 周 1 次。（2）去 B 细胞治疗利妥昔单抗：抗 CD20 单克隆抗体，常见的不良反应包括血小板减少、发热、皮疹、轻度低血压、无症状室性期前收缩。B 淋巴细胞刺激物：包括 BAFF、TALL-1 、THANK、TNFSF13B 等。（3）抑制 T 细胞活化生物制剂 CTLA4：建议用于 DMARDs 充分治疗后无
10、效或 TNF 拮抗剂治疗失败后的患者。用法：10mg/kg 静脉输注，每周 1 次。5、干细胞移植自体干细胞移植可以改善关节症状、降低 RF 滴度，疗效通常可持续 24 个月，但有较多复发率。对于病程早期、病情低度活动不伴有不良预后因素的患者建议应用包括羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶治疗。不论病程长短，如果病情活动且伴有不良预后因素，建议对于这一类有关节侵蚀可能的高危患者应早期接受甲氨蝶呤或来氟米特或联合 2 种及 2 种以上 DMARDs 药物。常用的联合治疗方案包括甲氨蝶呤与羟氯喹、甲氨蝶呤与来氟米特、甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶与羟氯喹等。在执行中仍应全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量。
