1、山西医科大学第一医院侵入性 检查/治疗知情同意书科室：患者姓名 性别 年龄 病房 床号临床诊断：检查/治疗项目：支气管镜检查检查/治疗目的： 检查气管和支气管内的病变，直接获取病变组织及刷片、肺泡灌洗以协助临床疾病的诊断与治疗。本次检查/治疗可能出现的并发症：本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：1.麻醉药物过敏；2.喉痉挛、喉头水肿、支气管痉挛和窒息；3.低氧血症、心律失常和心脏骤停；4.出血；5.气胸；6.术后发热；7.细胞刷检钳、活检钳折断；8.
2、其他。以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍家了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。患者、家属意见：患者或其家属对侵入性检查治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查治疗。若在执行检查治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家庭地址： ，电话： 医师签字： 签字日期：20 年 月 日门诊号： 住院号：山西医科大学第一医院侵入性 检查/治疗知情同意书科室：患者姓名 性别 年龄 病房 床号临床诊断：检查/治疗项目：支气管镜检查及纤支镜肺活检检
3、查/治疗目的：检查气管和支气管内的病变，直接获取病变组织及刷片、肺泡灌洗以协助临床疾病的诊断与治疗。本次检查/治疗可能出现的并发症：本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：1.麻醉药物过敏；2.喉痉挛、喉头水肿、支气管痉挛和窒息；3.低氧血症、心律失常和心脏骤停；4.出血；5.气胸；6.术后发热；7.细胞刷检钳、活检钳折断；8.其他。以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍家了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。患者、家属意见：患者或其家属对侵入性检查治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查治疗。若在执行检查治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家庭地址： ，电话： 医师签字： 签字日期：20 年 月 日门诊号： 住院号：
