1、糖尿病诊断【概述】糖尿病（diabetes mellitus）是一组常见的代谢内分泌病，分原发性及继发性两类。前者占绝大多数，有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。【诊断】典型病例有三多症群提
2、示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然发现。不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病。但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊。（一）糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。1.如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应，不少药物，如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果。故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条，可以避免假
3、阳性结果。2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后 2 小时血糖，以便除外肾糖阈升高的情况。（二）血糖 测定血糖的方法常用的有三种：静脉血浆葡萄糖（VPG） ，毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG） 。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。VPG 方法测得的结果较 CBG 高 10%，较 VBG 高 15%左右。分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况，如注射糖后、各种内分泌疾患、脑部病变及应激性情况等，后文将述及。轻症或早期尤其是型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后 2 小时血糖或糖耐量试验。（三）糖耐量试验 对
4、于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等） ，须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用，以往成人采用一次100g，近年 WHO 建议用 75g（或不论成人或儿童每 kg 标准体重 1.75g，总量不超过 75g）口服法。于口服糖前及后 1/2、1、2、3 小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。结果：正常人（年龄 1550 岁）空
5、腹血糖为 70100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法） ，糖吸收高峰见于 3060 分钟内（50 岁以上者后移） ，一般不超过 170mg/dl，2 小时血糖浓度恢复正常范围，3 小时可降至正常以下。尿糖阴性。100g 和 75g 法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常。年逾 50 岁者糖耐量往往生理性减低，于 1 小时峰值每增高 10 岁血糖增加 10mg/dl。诊断标准：目前多数采用 1985 年 WHO 提出的暂行标准如下：有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。如结果可疑，应进
6、行 OGTT（成人口服葡萄糖 75g） ，儿童每 kg 体重 1.75g，总量不超过75g） ，2 小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖140mg/dl 200mg/dl为糖耐量减退（TGT） 。如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在 OGTT 曲线上 1或 2血糖 200mg/dl 或另一次空腹血糖140mg/dl。妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。以上诊断标准可归纳为表 1。表 1 世界卫生组织（WHO ）糖尿病诊断暂行标准口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 血糖 mg/dl(mmol/L) 静脉全血 静脉血浆 毛细血管全血 糖尿病（D
7、M） 空腹和(或) 糖负荷后 2h 120(6.7)180(10.0) 140(7.8)200(11.1) 120(6.7)200(11.1) 葡萄糖耐量异常（IGT） 空腹和糖负荷后 2h 120(6.7)120(6.7)180(10.0) 120(7。8)140(7.8)200(11.1) 120(6.7)140(7.8)200(11.1) 诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素，包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能亢进等内分泌病，肥胖，肝病，多种药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等） ，应激状态（如发热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等） ，失钾等。2.
8、饭后 2h 血糖测定 进食相当于 100g 葡萄糖的糖类食物如馒头 2 两或米饭等后 2h 测定血糖，如超过 140mg/dl 者为耐量减低，200mg/dl 者为糖尿病。由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低，因此试前 3d 应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d，方可获得可靠结果。对部分患者需估计其 细胞功能或血糖控制状况时，尚可作下列测定：1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为520u/ml，型患者往往在 5u/ml 以下，有时低至测不出。型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。后者为代
9、谢综合征中的一个组成，可认为是冠心病的危险因素之一，近年来备受关注。胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性，因此均能为一般放免测定法测出，而对心血管的不良影响，胰岛素原可能更甚于胰岛素。已有研究胰岛素原的测定应用于临床。2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛 细胞贮备功能。型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线，尤其是计算同时的葡萄糖（G ）与胰岛素（IRI ）比值， （IRI）/G，提示胰岛素分泌偏低（正常值为 25u/mg） 。 型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平，提示 细胞功能低下。
10、3.C 肽测定 从胰岛 细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有 80%被破坏，且其半寿期仅 4.8 分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且其半寿期为 1011 分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛 细胞贮备功能。测定C 肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定 C 肽血浓度或 24 小时尿中排泄量以反映 细胞分泌功能。血清 C 肽浓度测定：用放射 2 免疫法测定空腹时正常人血清 C 肽为 1.00.23mg/dl，当口服葡
11、萄糖后峰值见到 60 分钟时，浓度为 3.1ng/ml，据 Block 等测定，正常人口服 100g葡萄糖后血清 C 肽从 1.30.3ng/ml 于 60 分钟后上升至 4.40.8ng/ml，型糖尿病者 2 小时后仅上升 2.3ng/ml。另 5 例 型病者曾治以胰岛素 5 年以上者 C 肽水平很低，无论空腹时及刺激后均未能测出。24 小时尿 C 肽测定：正常人 24 小时尿 C 肽为 364g，型病者仅 1.10.5g，型病者为 247g，每日 C 肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的 5%，而胰岛素排出量仅占 0.1%。上述 C 肽测定对胰岛素治程中的 型病者可鉴定 细胞功能，目前不仅用于
12、科研，临床也常采用。4.HbA1c 测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近 23 月中血糖情况，正常值HbA1c6%，HbA1 为 8%，糖尿病者常高于正常。5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值 2.130.24mmol/L（血浆中低 0.3mmol/L） ，可反映近14 周中血糖情况，与 HbA1c 相平行，糖尿病者不论型、型均增高，尤以型为高。总之，糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及 OGTT 而确定。此外，尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等，对本病的治疗和预后非常重要。1 型糖尿病的病因 到目前为止，糖尿病的病因及发
13、病机理还没有完全弄清楚，只是找到了一些与糖尿病有关的发病因素，但是确切机理尚未阐明，目前知道 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的病因是完全不同的。 与 1 型糖尿病有关的因素有：自身免疫系统缺陷：因为在 1 型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD 抗体） 、胰岛细胞抗体（ICA 抗体）等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的 B 细胞，使之不能正常分泌胰岛素。 遗传因素：目前研究提示遗传缺陷是 1 型糖尿病的发病基础，这种遗传缺陷表现在人第六对染色体的 HLA 抗原异常上。科学家的研究提示： I 型糖尿病有家族性发病的特点如果你父母患有糖尿病，那么与无此家
14、族史的人相比，你更易患上此病。 病毒感染可能是诱因：也许令你惊奇，许多科学家怀疑病毒也能引起 I 型糖尿病。这是因为 I 型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染，而且 I 型糖尿病的“流行” ，往往出现在病毒流行之后。病毒，如那些引起流行性腮腺炎和风疹的病毒，以及能引起脊髓灰质炎的柯萨奇病毒家族，都可以在 I 型糖尿病中起作用。 其他因素：如牛奶、氧自由基、一些灭鼠药等，这些因素是否可以引起糖尿病，科学家正在研究之中。2 型糖尿病的病因 遗传因素：和 1 型糖尿病类似，2 型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性 2 型糖尿病比 1 型糖尿病更为明显。例如：
15、双胞胎中的一个患了 1 型糖尿病，另一个有 40的机会患上此病；但如果是 2 型糖尿病，则另一个就有 70的机会患上 2 型糖尿病。 肥胖：2 型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2 型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生 2 型糖尿病。 年龄：年龄也是 2 型糖尿病的发病因素。有一半的 2 型糖尿患者多在 55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。 现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和 2 型糖尿病一样，在那些饮
16、食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。 糖尿病的典型症状 中国目前已经确诊的糖尿病患者有 2000 万，另外还有将近同样数目的人已经有了糖尿病，但却没有发现和诊断。只因这部分人的糖尿病表现较轻或没有明显的症状，因此忽略和延误的诊断。了解糖尿病的临床表现，有助于患者及早的发现自己患有糖尿病。 糖尿病的典型症状是糖尿病患者比较有特点的表现，包括口渴、多饮、多尿、多食和消瘦（体重下降） ，常常称之为“三多一少” 。出现典型症状，常常容易提示患者去医院就医，检查并发现糖尿病。多饮 多尿 多食 消瘦 1 型糖尿病患者发病时其“三多一少”的典型表现常常非常典型，而 2 型糖尿病患者的“
17、三多一少”症状则不一定非常明显。糖尿病的不典型症状 经常感到疲乏、劳累。 视力下降、视物不清。 皮肤瘙痒。 手、足经常感到麻木或者刺痛。 伤口愈合非常缓慢。 经常或者反复发生感染，比如泌尿系感染、疖肿及霉菌感染。 男性发生阳痿，女性发生阴道异常干燥。 极易饥饿。 恶心、呕吐。 糖尿病的不典型症状往往在其他非糖尿病的情况下也可出现，因此糖尿病患者容易忽略而不往糖尿病上考虑，使患者不能及时发现自己的糖尿病。2 型糖尿病常常是以这些不典型症状而开始的。有研究表明， 在众多的 2 型糖尿病患者中，大部分患者在疾病早期并没有意识到自己已患有糖尿病。等到他们发现自己患有糖尿病时，其实他们已经得糖尿病数年了
18、。糖尿病的危险人群 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的危险人群往往是不同的，首先年龄常常可以将二者的危险人群划分开来。一般来说，1 型糖尿病多在 35 岁以前发病，而 2 型糖尿病则常常在 35岁之后发病。不管怎样，如果您出现下列情况中的一项或几项，均提示您可能已经患有或将要患糖尿病，因此需及时就医并进行糖尿病的相关检查，以明确自己是否患有糖尿病：出现糖尿病的一种或几种典型症状 出现糖尿病的不典型症状 家族成员有 1 型糖尿病 家族成员中有 2 型糖尿病患者 你患有其他自身免疫性疾病而且现在年龄小于 30 岁 您现在的年龄为 55 岁或以上 您已经明显超重或肥胖 您曾经分娩过体重大于 4kg 的婴
19、儿 您以前被诊断过妊娠糖尿病 正常人的血糖浓度空腹波动在 3.96.1mmol/L(70110mg/dl)之间。餐后 2 小时血糖略高，但应该小于 7.8mmol/L（7.0mmol/L 或者餐后 2 小时血糖11.1mmol/L 这里的餐后 2 小时，常常是以进餐 2 两馒头为标准，因为我们知道进餐的多少也会影响血糖的高低。OGTT 试验 又称口服葡萄糖耐量试验，是在当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准，使诊断摸棱两可时，而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。让患者在空腹情况下口服 75 克葡萄糖，于 2 小时后抽血检查血糖水平，如果要诊断糖尿病则：服糖后 2 小时血糖11.1mmol/L
20、 糖耐量异常（IGT）和空腹葡萄糖受损（IFG） 糖耐量异常（IGT）是指 OGTT 试验 2 小时后的血糖水平升高，超过正常的7.8mmol/L，但仍未达到 11.1mmol/L 的糖尿病诊断标准。这些患者称为葡萄糖耐量异常。空腹葡萄糖受损（IFG）相应的就是指空腹血糖升高，也未达到糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在 6.27.0 之间。IGT 和 IFG 可以说是一种正常人向糖尿病的过度状态，这部分人虽然现在还不是糖尿病， 但是将来发生 2 型糖尿病危险性非常高，可以说是糖尿病的后备军。据有关研究报道，每年 5-8%的 IGT 者将发展成为 2 型糖尿病。此外 IGT 者发生心血管病变，如心肌
21、梗塞、心绞痛的危险性也大大提高。1985 年世界卫生组织(WHO)颁布的糖尿病诊断标准细则 当有糖尿病症状时：一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)。或者空腹血浆葡萄糖浓度140mg/dl(7.8mmol/l)。或者如果随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)，则糖尿病将能被诊断。当无糖尿病症状时：一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)，或者空腹血浆葡萄糖浓度140mg/dl(7.8mmol/l)，或者 OGTT2 小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)，并且OGTT1 小时血浆葡萄糖浓度20
22、0mg/dl(11.1mmol/L)，或者 OGTT2 小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)，或者另一次空腹血浆葡萄糖浓度140mg/dl(7.8mmol/L)则糖尿病诊断成立。如果空腹血浆葡萄糖水平120mg/dl(6.1mmol/L),但是140mg/dl(7.8mmol/L)， 或者OGTT2 小时血浆葡萄糖水平在 140-200mg/dl(7.8-11.1mmol/L)之间，则诊断葡萄糖耐量低减(IGT)。【病因学】根据病因可分原发和继发性两大类：原发性者占绝大多数，病因和发病机理不明。继发性者占少数，如肢端肥大症中垂体性糖尿病、柯兴综合征中类固醇性糖尿病等。（一
23、）糖尿病 各型特点如下：1.胰岛素依赖型（IDDM，型） 其特征为：起病较急；典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；血浆胰岛素及 C 肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命；遗传为重要诱因，表现于第 6 对染色体上 HLA 某些抗原的阳性率增减； 胰岛细胞抗体（ ICA）常阳性，尤其在初发病 23 年内。有时在发病前数年常已呈阳性反应。近年来研究表明在型患者的鉴定中，谷氨酸脱羧酶抗体（抗 GAD）阳性反应较 ICA 更有意义，尤其在病程较久，发展较慢的患者。2.非胰岛素依赖型（NIDDM，型） 其特征为：起病较慢；典型病例见于成
24、人中老年，偶见于幼儿；血浆胰岛素水平仅相对性降低，且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；遗传因素亦为重要诱因，但 HLA 属阴性； ICA 呈阴性；胰岛素效应往往甚差；单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。根据体重又可分为不胖和肥胖两型。在不胖的 NIDDM 中，实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的型患者，其初期临床表现酷似 NIDDM 而按 MIDDM 处理，久后终于逐步充分表现出 型的特点，必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒，故在确诊时，年龄往往较大，抗 GAD 阳性结果明显高于 NIDDM，76%
25、：12%。可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病（LADA） ，有人也称 1.5型糖尿病。晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病，由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖，病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛 细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性耳聋，故很可能即属于 LADA 之一种。目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中。NIDDM 中，尚有一类发病在 25 岁之前，在 5 年内不用胰岛素便能控制高血糖，一般不发生酮症酸中毒，称为青年人中老年型糖尿病（MODY） ，多属常染色体显性遗传，其微血管并发症与一般 NIDDM 同样常见，但大血管并发症较少。3.与营养不良有关的糖尿病 其特征为：此型大多见于亚、
26、非、南美等第三世界发展中国家，在热带或亚热带地区，故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种，后经 WHO 定名为与营养不良有关的糖尿病；起病年龄大多为青少年（1530 岁） ；形体消瘦，营养不良；不少病例须用胰岛素治疗，有时剂量偏大；但酮症不多见；此型又可分下列二亚型：胰纤维结石型：病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小，胰管扩大，内有钙化结石，以致外分泌与内分泌均受累；起病于青少年，男女之比为 31；以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；血糖有时可很高，达400600mg/dl（2233mmol/L)；约 80%须胰岛素治疗；但即使停药，酮症罕见；病人大多于 4050 岁死亡，亦
27、可呈各种慢性糖尿病并发症；目前病因不明，有疑为多食木薯而得慢性 CN 中毒引起。此病又称 Z 型，因 1955 年首见于 Zuidema。相似病例，我院曾见 1 例，有病理解剖证实。蛋白质缺乏型：此型又称 J 型或 M 型，因 1955 年首见于 Jamaica。特征为：起病于1525 岁的青少年；有长期蛋白质与能量营养不良史，以致极度消瘦，BMI 常19；血糖中度升高，须胰岛素治疗；酮症罕见；亚洲此病男女之比为 231，非洲男女相等，西印度则以女性较多；病因不明，可能由于长期营养不良， 细胞数及功能低下所致，但与 IDDM 不同，糖刺激后仍有 C 肽释放。4.继发性及其他胰源性：由于胰腺切除
28、、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足。内分泌性：垂体性糖尿病，由于生长激素分泌过多，见于肢端肥大症或巨人症；类固醇性糖尿病，由于皮质醇类激素分泌过多，见于库欣病或综合征；胰升血糖不经瘤所致的糖尿病，由于胰岛 A（ ）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；胰生长抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛 D（）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等） 、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退。胰岛素受体异常：又分：受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipod
29、ystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。遗传性综合征伴糖尿病：有多种：代谢紊乱如型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等；遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等；早老综合征；继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如 Prader-Willi 综合征。（二）葡萄糖耐量减退（impaired glucose tolerance，简称 IGT） 此组按诊断标准血糖空腹期140mg/dl（7.8mmol/L ）餐后 2 小时200mg/dl(11.1mmol/L ）但高于正常者，口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间。此组特征为：血糖
30、偏高，但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者，可分为肥胖型和不胖型。这类对象如不及时干预约 2/3可转变为糖尿病，饮食和运动干预可减少发病，故为预防发生糖尿病的重要对象之一。（三）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，简称 GDM） 此组限于妇女妊娠期发生的 IGT 与 DM，故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访 OGTT 可恢复正常，仅 30%以下病人于 510 年随访中转变为真正糖尿病（按 WHO 标准） 。此组病人约见于所有孕妇的 1%2%。 【发病机理】胰岛素绝对不足大多见于型（IDDM） ，相对不足大多见于型（NIDDM ）病者。绝对不
31、足的证据有以下几点：空腹血浆胰岛素浓度很低，一般4U/ml（正常值为520U/ml） ，甚至测不出；血及 24 小时尿中 C 肽均很低，常不能测出；用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及 C 肽仍低，呈扁平曲线；对磺酰脲类治疗无效；病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期 细胞呈透明变性、纤维化， 细胞数仅及原来 10%。相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病者。但肥胖的型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高，仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现。葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后 3060 分钟内，
32、型病人的高峰约延迟 3045 分钟出现。见图 1。图 1 胰岛素释放试验中正常人、非糖尿病肥胖者及型糖尿病肥胖者与型糖尿病人血浆胰岛素浓度对比注：正常人空腹血浆胰岛素浓度为 520u/ml，口服 100g 糖后明显增高，约 45 分钟时达最高峰，胰岛素浓度为 250u/ml 以上，3 小时后未恢复正常。肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高，口服 100g 糖后 90120 分钟才出现高峰，但低于正常。型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服 100g 糖后 90120 分钟才出现高峰，但低于正常。型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常，口服 100g 糖后 2 小时才达高
33、峰，较正常者明显增高，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低，且高峰延迟出现，提示胰岛素分泌相对不足，型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少型病者每日胰岛素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常，提示绝对分泌不足。体重正常的型病人胰岛素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延迟出现，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人，但延迟出现，提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝。至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素：（一）遗传因素 不少病人有阳性家族史，我院 922 例中占 8.7%，国外报道约25%50%。遗传因
34、素不论型或型均较肯定。据近代孪生儿研究， 型中共显性为 50%，其余为环境因素；型中共显性更高达 90%以上。从人类染色体研究中已知型病者第六对染色体短臂上白细胞配伍定型（HLA）等位点上出现频率增减，提示遗传属易感性倾向而非疾病本身。且随人种与民族而异。大量 HLA 研究总结认为 HLA D 及 DR 抗原与型的关联最为重要，尤其是 DW3-DR3 和 DW4-DR4 易患 型糖尿病。最后又发现 DQ 链变异体，与型糖尿病的关系较 DR4 更密切。DQ57 非天门冬氨酸和 DQ52 精氨酸可明显增加型糖尿病的易感性，但其影响远不如白种人显著。型患者则 HLA 无特殊标志。（二）自身免疫 与型
35、患者关系密切。胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟（Mimicry）过程所致。如某抗原的化学和构成型与 细胞酷似，则该抗原产生的抗体也将针对 细胞发动免疫攻击。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后， 细胞严重破坏而发生糖尿病的学说，由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛细胞损害至出现症状之间当有一个漫长的潜伏期等事实，均表明尚需重新估价。具有型糖尿病易感基因个体，如接触与 细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原） ，吞噬细胞即联合类 MHC 紧密地与之结合，在白介素和的配合下，经辅助 T 细胞识别后，即对该抗原发动强烈而持久的免疫反应，产生针对该原的特异抗
36、体和免疫活性细胞。由于 细胞酷似外来抗原，因而也受到抗体的攻击。针对外来抗原的抗体与 细胞结合后，吸引吞噬细胞，补体和自然杀伤细胞，吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助 T 细胞，后者进一步扩大针对自身抗原的免疫反应。型糖尿病患者细胞和体液免疫的证据有：病者可伴有多种其他免疫性病，如 Graves 病、桥本氏甲状腺炎、恶性贫血、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；可伴有脏器特异性抗体，包括甲状腺、胃壁细胞及抗肾上腺抗体等；起病较急而于 6 个月内死亡者有胰小岛炎；其中有 T 淋巴细胞、NK 细胞和 K 细胞浸润；白细胞移动抑制试验阳性；胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性，在 型病例发病 12
37、 年内可高达 85%（正常人阳性率仅 0.5%1.7%） ，后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ ICsA） 、补体结合胰岛细胞抗体（CF ICA） 、细胞毒性胰岛细胞抗体（Cytotoxic-ICA） 、64K 和 38K 免疫沉淀抗体等。其中 ICsA、CF ICA 和免疫沉淀抗体选择性作用于 细胞。近年发现型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体，经鉴定系谷氨酸脱羧酸（GAD） ，在近期发病的型患者中阳性率为69%，在发病 342 年的患者中仍有 59%阳性率，远较病程 3 年以上的型患者，ICA的阳性率为高；抑制性 T 淋巴细胞数及功能降低，K 细胞数及活性增高。型患者发病机理见图 2。图 2
38、 胰岛素依赖型糖尿病发病机理（三）胰岛素拮抗激素 据 Unger 等强调指出，糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制，尤其在酮症酸中毒时，经胰岛素治疗后方可恢复。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血症系一事实，为引起血糖过高的一个组成部分，这是 Unger 等所提出的二元论学说，即在糖尿病的发病机理中不仅胰岛素相对和绝对不足，而尚同时伴有胰升血糖素的相对或绝对的过高，但确切原因未明。胰岛 D（）细胞分泌的生长抑素（ GHRIH，SS）对胰岛 B（）细胞分泌胰岛素与A
39、（）细胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占优势，故可防治IDDM 中撤除胰岛素后引起的糖尿病酮症酸中毒。据 Unger 及 Orci 推测认为在正常人中此三种细胞分泌三种激素呈旁分泌作用而相互调节，使血糖维持于正常范围内。当 B 或 D 细胞功能低下而分泌不足时均可促使胰升血糖素过多而导致高血糖与糖尿病（三元论学说） ；但 Felig 等认为在糖尿病发病机理中仍以胰岛素相对或绝对不足为主要病理生理基础，胰升血糖素的作用仅可加强高血糖或为从属的次要因素。（四）型糖尿病机理 型患者的发病机理与型不同，并非因自身免疫 细胞破坏所致，主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个
40、环节。多数学者认为胰岛素抵抗系原发异常，但很可能是二者均需存在，只是表现先后，轻重不一而已。可以分为三期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性特 ，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化。在型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系 37 氨基酸多肽称胰淀素（amylin） 。正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致
41、胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累可能与型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。型或 NIDDM 患者可以通过以下三水平表现其胰岛素抵抗性。1.胰岛素受体前水平 1979 年 Tager 等发现突变胰岛素（ mutant insulin）引起的糖尿病，于 B 莲上第 25 个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效，后又发现 B 链上第 24 个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸所替代、A 链上第 3 个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。相似情况由于连接肽上第 65 个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换，也有由于连接肽酶
42、可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去 C 肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足，导致糖尿病。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数。2.胰岛素受体水平 胰岛素受体是一跨膜的大分子糖蛋白，由两个 亚基和两个 亚基组成。定位于 19 号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码，含有 22 个外显子和 21 个内显子。胰岛素与细胞 亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内 亚基的酷氨酸激酶活化，这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶
43、活性降低；受体降解加速。现已有 30 种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关，如妖精症，脂肪萎缩性糖尿病等。3.受体后水平 胰岛素与其受体的 亚基结合， 亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前尚未清楚的变化，胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶。胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体 GLUT4 及许多关键酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，丙酮酸激酶和丙酮酸脱氢酶等的活性。在其中，GLUT4 和
44、G 激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究。GLUT4 转动 G依赖于胰岛素，后者激活 GLUT4 并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位，从而促进 G 转入胞内。已发现肥胖症和型糖尿病患者的脂肪细胞内 GLUT4 基因表达降低，含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。G 激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化 G转变为 6-磷酸-葡萄糖，特异地在肝脏和 细胞中表达。许多家系调查调查研究显示青年人中的成年型熤的家系中，G 激酶基因呈连锁不平衡，并发现某些基因突变，导致胰岛素抵抗。型和 NIDDM 发病机理见图 3，主要是在遗传基础上综合多种因素的后果，其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素
45、抵抗以及胰岛 细胞分泌功能障碍为主要环节。图 3 型糖尿病和 NIDDN 发病机理 【流行病学】我国首次糖尿病调查于 19781979 年在上海 10 万人口中发现患病率为 10.12） ，19801981 年在全国 14 省市 30 万人口中患病率为 6.09（标化患病率 6.74） ，当时我国约有 700 万糖尿病患者。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自 45 岁后明显上升，至 60 岁达高峰。国内各地区患病率相差悬殊，以宁夏最高（10.94） 、北京次之，贵州最低（1.51） 。职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村中
46、人。体重超重者（体重质量指 BMI24）者患病率 3 倍于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属型（NIDDM） ，上海 10 万人中 20 岁以下者仅 1 人（0.09） ，IDDM 的确切患病率据上医大儿童医院调查研究 8091 年及 8993 年期间分别为万分之 0.61 和0.83。19941995 年在全国约 25 万人口中（25 岁） ，又进行了一次调查，发现糖尿病和 IGT各占 2.5%，患病数较 15 年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩。 【临床表现】糖尿病系一慢性进行性疾患，除型起病可
47、较急外，型一般起病徐缓，难于估计时日。后者早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型。病程漫长，无症状期困难于估计，至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至脑血管或心脏等严重并发症而在临终前不久才被发现有糖尿病基础。兹将各期临床表现分述如下。（一）无症状期 病者绝大多是中年以上型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管
48、病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。型患者有时因生长迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现。在型糖尿病无状期或仅处于 IGT 状态时，患者常常已有高胰岛素血症，而在 型糖尿病出现症状前往往已有 ICA 和 GAD 的增高。无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压，高 LDL血症和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，WHO 现称潜隐性糖耐量异常。无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。（二）症状期 此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等） ，或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。1.多尿、烦渴、多饮 由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多者一日夜可
