1、第一部分、糖尿病简介1糖尿病的现状与流行趋势中国糖尿病患病人数是全球最多的。2007年为6000多万人，相当于美国、欧洲和日本患者的总数（4850万人）。Emerging Markets（新兴市场）新发布的题为Type 2 Diabetes in China（中国2 型糖尿病）的报告显示，由于受到健康保险途径的增多、患者消费力的增强以及更加积极的治疗实践的推动，促进诸如胰岛素类似物等新制剂使用的增加，预测到2012 年，中国糖尿病药物市场将增至3倍多。2糖尿病的分类糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。（一） 临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：（1
2、） 正常血糖-正常糖耐量阶段。（2） 高血糖阶段。后一阶段中又分为:两个时期：1、糖调节受损；2、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为控制糖代谢而需用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转（如经生活方式或药物干预后） 、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段，不一定最终均进入需胰岛素维持生存的状态。（二） 病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即 1 型糖尿病，2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中 1 型糖尿病又分为 2 个亚型，其他特殊类型糖尿病有 8 个亚型，详见表 2-1。表 2-1 糖尿病分型1、1 型糖尿病（胰岛 细胞
3、破坏导致胰岛素绝对缺乏）免疫介导性特发性2、2 型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）3、其他特殊类型糖尿病 细胞功能的遗传缺陷染色体 12 肝细胞核因子 1（HNF-1）基因， （MODY3）染色体 7 葡萄糖激酶（GCK）基因， （MODY2）染色体 20 肝细胞核因子 4（HNF-4）基因， （MODY1）染色体 13 胰岛素启动因子 1（IPF-1）基因， （MODY4）染色体 17 肝细胞核因子 1（HNF-1）基因， （MODY5）染色体 2 神经原性分化因子/ 细胞 E-核转录激活物 2（Neuro DI/Beta） ， （MODY6
4、）线立体 DNA 常见为 tRNAleu(UUR)基因 nt3243 AG 突变其他 胰岛素作用的遗传缺陷A 型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及 Rovson-Mendenhall 综合征:胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病：全身性及局部性脂肪萎缩，遗传性及获得性脂肪萎缩其他 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、 肾上腺素受体激动剂
5、、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、 干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 伴糖尿病的其他遗传综合征：Down 综合征、Turner 综合征、Klinefelter 综合征、Wolfram 综合征、Friedreich 共济失调、Huntington 舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl 综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi 综合征及其他4、妊娠糖尿病（GDM）3糖尿病的危害性糖尿病是对人类健康有严重威胁，对社会发展有重大影响的疾病，主要表现在四个方面。1).患病率高。2).糖尿病并发症发生率高，造成组织
6、器官毁损，具有致残致死性，危害严重。表 3-1 中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病类型 高血压 脑血管病变 心血管病变 糖尿病足 眼部病变 肾脏病变 神经病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8总计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.33).心理障碍。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等，糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达 30%50%。4).沉重的社会经济代价4糖尿病的定义、发病机制、临床表现及诊断监测指标4.1 定义糖尿病是一组
7、以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以致功能衰竭。在这些慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治，将降低糖
8、尿病患者的生活质量，寿命缩短，病死率增高。4.2 病因及发病机制不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的 1 型糖尿病及 2 型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果（图 4-1）伴糖尿病的遗传综合征 -H 细胞遗传缺陷 -A胰岛素作用遗传缺陷 -B2 型糖尿病 1 型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 -G妊娠糖尿病 内分泌腺病 -D 药物 -E 胰外分泌病 -C感染
9、 -F遗传因素环境因素胰岛素分泌及/（或）作用不足图 4-1 糖尿病分型及病因机制的关系糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛 细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷可由于胰岛 细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛 细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成
10、甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。4.3 临床表现糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：表 4-1 糖尿病临床症状慢性物质代谢紊乱 患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。急性物质代谢紊乱 可因严重物质代谢紊乱而呈
11、现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。器官功能障碍 患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。感染 患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病。无糖尿病症状 患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。4.4 糖尿病不同病程的血糖诊断标准糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓，进展快慢不一，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病的 3 个阶段（表 3-1）表 4-2 糖尿病的自然病程*此型即使发生酮
12、症酸中毒，其后仍可恢复到血糖正常而不需继续用胰岛素治疗（即蜜月期）*这型中少数患者（如杀鼠剂 Vacor 所致糖尿病）可能需要用胰岛素维持生命Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 4.4.1 糖尿病前期糖调节受损此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR） ，血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT） （图 4-2） 。就常见的1 型及 2 型糖尿病而言，此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使 2 型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1 型糖尿病患者早期即有自身
13、免疫性异常。血糖正常 血糖升高糖尿病病期病型血糖调节正常血糖调节受损（IGR、IGT、IFG）不需用胰岛素需用胰岛素控制 需用胰岛素维持生命1 型糖尿病*2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病*妊娠糖尿病7.06.17.8 11.1负荷后 2 小时血糖(mmol/L)图 4-2 糖调节受损 目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危人群。在此阶段采用干预措施（一级预防）可防止高危者发病，亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为糖尿病。诊断标准：诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常
14、，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR） ，此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后 2 小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG） ；以后者判断时，负荷后 2 小时血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或低减） 。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes） 。此期的血糖水平及 所伴其他代
15、谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后 2 小时血糖值7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。4.4.2 糖尿病期糖尿病期程分为以下三个阶段：糖尿病尚无并发症或伴发病 糖尿病伴并发症或伴发病 糖尿病致残和致死处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防） 。此阶段的患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、
16、致死率（三级预防） 。这是糖尿病患者的终末阶段。糖尿病的诊断标准诊断标准见表 4-3 及表 4-4表 4-3 糖尿病的诊断标准空腹血糖(mmol/L)DM IFG IFG+IGTIGT2 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或3 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或4 OGTT 试验中，2 小时 PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl)解释如下：（1） 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT 中 2 小时血糖值。空腹指 814 小时内无任何热量摄入；任意时间指 1 天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；
17、OGTT 是指以 75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含 1 分子水的葡萄糖则为 82.5g） 。OGTT 方法见附录 3。（2） 表 4-3 为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表 4-4） 。表 4-4 糖尿病及 IGT/IFG 的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L(mg/dl)全血静脉 毛细血管血浆静脉糖尿病空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)或负荷后 2 小时 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200)或两者糖耐量受损（IGT）空腹（如行检测） 6
18、.1(110) 6.1(110) 7.0(126)及负荷后 2 小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 10.1(180 11.1(200) 11.1(200)空腹血糖受损（IFG）空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及负荷后 2 小时（如行检测） 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140)正常空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110)负荷后 2 小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140)4.5 .糖尿病的其他监测指标4.5.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白（
19、HbA1C）是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120 天，因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约 120 天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红蛋白中的 A1C 成分，因此 HbA1C 已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业化的 HbA1C 检测方法所采用的检测方法不同，所以各种方法的人群正常值可能不同。HbA1C 因能反映长期的血糖控制水平，且 DCCT 和 UKPDS 研究均采用 HbA1C 作为血糖控制水平的评价指标并建立了 HbA1C 值与糖尿病血管并发症发病率
20、之间的关系。因此。HbA1C 目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查 2 次 HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每 3 个月检查 1 次 HbA1C。4.5.2 糖化血浆蛋白因人类血浆蛋白的半衰期为 1420 天，因此，糖化血浆蛋白可反映 12 周内的血糖平均水平。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间
21、的关系，糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。4.5.3 尿酮体尿酮体的监测是 1 型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过 16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血 -羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的
22、医疗单位应开展血 -羟丁酸的检测。4.5.4 血浆胰岛素间接反映胰岛 B 细胞功能4.5.5 血浆 C 肽可准确反映胰岛 B 细胞功能4.5.6 其他血脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇肾功能：尿素氮，肌酐尿蛋白：总蛋白，白蛋白5. 2 型糖尿病的胰岛素抵抗变化第一阶段：糖尿病前期和发病后早期在此阶段 2 型糖尿病患者体内的主要病理、生理改变为胰岛素抵抗，大血管病变已经产生。1）.胰岛素抵抗不是在诊断糖尿病时出现的，而是在糖尿病没有发生前就已经存在，以后逐渐加重。Joslin 糖尿病中心进行的历时 25年的研究，随访观察基线时无糖尿病而双亲均患有糖尿病的人群,结果显示,胰岛素敏感性明显
23、降低的“健康人”在 25 年后糖尿病累积发生率达 85左右。从该研究看出胰岛素抵抗在糖尿病发病前很长时间即存在,专家指出通过胰岛素抵抗状态可预测糖尿病发生的高危险性。无论是人类自然发生糖尿病,还是实验研究造成胰岛素作用相关的基因突胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 -细 胞 功 能在 2型 糖 尿 病 中 的 作 用2010102030Adapte fromInteraiol Dibets Cntr (ID). Mineapolis, neota.糖 尿 病 病 程相 对 细 胞 功 能血 浆 葡 萄 糖 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 素 分 泌126 mg/dL 空 腹餐 后变，均证实通过导致胰岛
24、素抵抗后会产生糖尿病。一些前瞻性、随机化、对照试验结果显示,无论采用生活方式干预或服用药物均可通过减少胰岛素抵抗来减少或延缓 2 型糖尿病的发生。2）.在胰岛素抵抗的早、中期为克服胰岛素抵抗,胰岛 细胞往往代偿性地分泌过多的胰岛素，产生高胰岛素血症。开始的时候，人体内血糖完全可以保持正常水平,但随着胰岛素抵抗的加剧，即使额外分泌大量的胰岛素也不能抑制空腹及餐后血糖升高，随后进入糖耐量低减期，最终发展为临床糖尿病。研究表明，增加胰岛素分泌可补偿一定的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗一旦出现，胰岛 细胞会本能地额外分泌足够量的胰岛素，来保证血糖平稳。这种本能如同天气变冷,人们会自觉加厚衣服保暖一样。随着胰岛
25、素抵抗逐渐加剧，即使分泌大量的胰岛素,也不能克服胰岛素抵抗导致的胰岛素降糖效果下降的幅度，血糖开始上升，逐渐发展为糖耐量异常，最终为糖尿病。事实上,在我们生活中许多人都存在高胰岛素血症，由于没有明显的身体不适症状，没有发现罢了。研究表明,在糖耐量异常以后，由于人体胰岛 细胞超负荷的分泌胰岛素，长期透支，会造成一部分胰岛 细胞衰竭,如果胰岛素抵抗不能够很好的控制，这种衰竭将会不断加剧。有专家指出在糖尿病早期， 细胞功能损害是可逆的,但到了晚期即 细胞功能衰退发展到功能丧失是不可逆的，主要是由于 细胞总量减少所致。为了克服胰岛素抵抗，维持血糖在正常水平， 细胞就分泌更多的胰岛素,继而引起高胰岛素血
26、症及相关的一系变化如：向心性肥胖、高血压、脂质异常等。在这个过程中还可出现血管内皮功能障碍,导致动脉粥样硬化,最后引发心血管疾病。胰岛素抵抗综合征中的几种成分诸如高血压、血脂紊乱、肥胖等通常在糖尿病前期就存在，并且在确诊为 2 型糖尿病时，已有 50糖尿病人患有心血管疾病。第二阶段：糖尿病中期根据对 2 型糖尿病自然病程的观察，在糖尿病发病之前就不断增加的胰岛素抵抗，在糖尿病发病时达到高峰后不再随病程进一步变化，胰岛 细胞功能的逐渐衰竭是糖尿病病程进展的驱动力量。但胰岛素抵抗状况一直存在。胰岛 衰竭的主要原因是为阻止胰岛素抵抗,超负荷分泌胰岛素造成的。同时高葡萄糖、高脂毒性对胰岛 细胞衰竭也起
27、一定的作用。由于很多病人是在诊断其他疾病时偶然间发现患有糖尿病的,所以此时已患病多年，有报道指出此时 细胞功能已丧失 50，胰岛功能衰竭还将一直延续下去，有些病人已经有严重的并发症。此时适当地采取减轻胰岛素抵抗的措施,可以保护胰岛 细胞免受进一步损害，同时可以延缓并发症的发生，第二阶段是治疗糖尿病的关键。此阶段如不积极采取有效的减轻胰岛素抵抗的措施,胰岛 细胞衰竭将会进一步加剧，不但血糖不断升高，心脑血管及神经系统等并发症将会不断恶化。届时,糖尿病人将要背上治疗糖尿病的沉重负担，包括经济上的，身体上的和生活上的。第三阶段：糖尿病晚期胰岛 细胞严重衰竭，胰岛素分泌明显不足,血糖异常升高,并发症恶
28、化,必须注射胰岛素控制病情。有科学实验表明，此时糖尿病人采用改善胰岛素抵抗措施，可以减少体外注射胰岛素用量的 2030。因为胰岛素抵抗在糖尿病发生、发展的全过程中是一直存在。6. 糖尿病的病理改变糖尿病时全身很多脏器及组织均可发生病理改变，但其病变性质和程度很不一致。有些为糖尿病所特有，有些则缺乏特异性。就型糖尿病和型糖尿病来说，病理改变也不完全相同。6.1. 胰腺病变(1)型糖尿病的胰腺病变在型糖尿病(即胰岛素依赖型，iddm)患者中，胰腺常有明显的病理改变， 细胞数量仅在正常的 10%以下，多伴有胰小岛炎，提示绝对性胰岛素缺乏。主要病理改变有：胰小岛萎缩：此为型糖尿病最常见的病理改变，表现
29、为细胞皱缩，呈条束状而变窄。萎缩的小岛细胞形态较小，核致密，胞浆少。此类皱缩细胞尚能分泌胰高血糖素、生长抑素和胰多肽激素，但很少分泌胰岛素。胰小岛增生肥在：此系另一种较少见的重要改变，多见于病程短或新发病的患者。胰小岛细胞增生，甚至肥大，直径超过 300400m。细胞较大，外形规则清晰，核较大。颗粒染色后观察，小岛主要含有具有流行性的 细胞，颗粒几乎全脱去，也含有 细胞。为“蜜月期”病情缓解的表现，数年后病情加重时 细胞可几乎完全消失。 细胞空泡变性：主要见于本病的急性型，特点为细胞浆变空，光镜下未见颗粒或其他细胞器。主要由于糖原子核沉着所致，并不造成 细胞永久性损伤，属可逆性改变。胰小岛炎：
30、50%70%的型糖尿病口才，尤其是得病不久后死亡的儿童，常可见有胰小岛及其周围有淋巴细胞和单核细胞的浸润，为胰岛炎(insulitis)。由此提示自身免疫反应系型糖尿病的发病机理。(2)型糖尿病的胰腺病变在型糖尿病(非胰岛素依赖型，niddm)患者中，胰岛病理改变较轻。型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常， 细胞多于正常;呈特殊染色，切片示 细胞颗粒减少。当糖尿病发生 5 年以上后， 则胰小岛数、大小及 细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据 Warren 等分析 811 例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常 33%，透明变性41%，纤维化 23%，水肿变性 4%及淋巴细胞浸润 1
31、%。玻璃样变：糖尿病胰腺中主要的病理改变。年龄超过 50 岁的患者近半数有此改变，并承受年龄的增加而变得明显。在同一年龄组中，胰小岛玻璃样变的程度在糖尿病人较非糖尿病人更为明显。玻璃样物质含有无定形的无细胞物质，多见于小岛细胞和小岛毛细血管之间，在组织学上和淀粉样变相追认，电镜下系相互交织的小纤维组织。胰腺纤维化：也为在糖尿病胰腺中最常见的改变之一。纤维化的程度承受年龄而增加。主要有腺泡间纤维化和小叶周围纤维化两咱类型，以前者多见。纤维化主要和动脉硬化有关。在有腺泡间纤维化的患者，约 80%均有动脉硬化。脂肪变性：糖尿病患者约半数有胰腺的脂肪浸润，而在非糖尿病人则为多见。脂肪分布呈灶性，常伴萎
32、缩或腺泡间质纤维化，脂肪多见于胰腺小叶的分隔中。另外，在病性不稳的型糖尿病人中，有时也可发现胰小岛炎性改变。而在少数急性起病，病程短的患者中，又可见到 细胞空泡变性，可能由于 细胞内糖原沉积所致。6.2.血管病变目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约 70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症;血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。（1）动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背
33、动脉等硬化可引起坏疽。（2）微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚： 正常基膜厚约 80250nm，糖尿病人基膜增厚可达500800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。6.3.肾脏病变有糖尿病性肾小球硬化者占 25%44%，可分结节型、弥漫型及渗出型 3 种。尤以型糖尿病中为常见，此
34、 外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。6.4.肝脏病变常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。6.5.心脏病变除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型(包括 BB 鼠糖尿病)等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB 鼠中糖尿病超过 16 周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有 PAS 染色阳性的 糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。6.6.神经系统病变全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落; 轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。
