1、1经中心静脉导管腔内注射高聚生联合博来霉素治疗癌性难治性胸水胡基刚 翟建文 齐庆斌 杨晓刚 杨福申河北工程大学附属医院胸外科 河北 邯郸 056002目的：观察中心静脉导管腔内注射生物反应调节剂高聚生联合博来霉素治疗癌性难治性胸水的疗效，同时评价中心静脉导管胸腔置管的优越性、化疗药物的副作用及改善生活质量、提高生存期的可行性。方法：对临床治疗中效果较差的中、大量癌性胸水及既往治疗无效的癌性胸水经中心静脉导管胸腔内注射采用高聚生加博来霉素并与顺铂相对照，观察疗效及副作用。治疗组：高聚生2000-3000U、博来霉素 30-40MG 胸腔注射；对照组顺铂 60-70 毫克、地塞米松10 毫克胸腔注
2、射。各组均用胃复安 10-20 毫克或恩丹西酮 4 毫克止吐。结果：一次腔内注射：治疗组 CR22 例、有效率 86.7；对照组 CR6 例、有效率56.7。治疗组 CR 率与对照组 CR 率相比较有统计学意义（ P 0.01） 。二组有效率相比较，有统计学意义（t=5.25 P 0.05） 。二次以上腔内注射：治疗组CR26 例、总有效率 93.3；对照组 9 例、总有效率 63.3。治疗组 CR 率与对照组 CR 率相比较有统计学意义（ P 0.01） 。二组总有效率相比较，有统计学意义（t=5.21 P 0.05） 。治疗组不良反应明显降低。结论：高聚生联合博来霉素治疗癌性胸水疗效满意，
3、不良反应轻微，尤其对大量血性胸水及既往治疗无效者效果良好，可明显改善患者的症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存期。本方法安全、可靠，有很好临床推广价值。适用于基层医院推广应用。关键词：中心静脉导管 高聚生 博来霉素 癌性难治性胸水Management of Refractory Malignant Pleural Effusions by Administration of Staphylococcin and Bleomycin in Pleural Cavity via Central Venous CatheterJi-Gang Hu, Jian -Wen Zhai ,Qing-Bin
4、 Qi， Xiao-Gang Yang, Fu-Shen YangDepartment Cardiothoracic Surgery, the Affiliated Hospital of the Hebei University of Engineering, Handan, Hebei, 056002, P.R. ChinaObjective: To evaluate the efficacy of combined use of Staphylococcin Aureus Filtrate Preparation (Highly Agglutinative Staphylococcin,
5、 HASL) and Bleomycin (BLM) in pleural cavity for via a Central Venous catheter malignant relapsed and refractory pleural effusion. Methods: HASL and Bleomycin were used in thoracic cavity to treat malignant relapsed and refractory pleural effusion. 2Therapeutic and side effects were compared with DD
6、P. Observation group: 2000-3000U HASL and 30-40mg Bleomycin were used in the thoracic cavity and 10mg dexamethasone was injected intramuscularly. Control group 60-70mg DDP, 10mg dexamethasone were administered in the thoracic cavity.Results：The comparison of efficacy of HASL plus Bleomycin and DDP.
7、After one time of administration CR was observed in 22 pts (86.7%) in CVC group, compared with 6 pts(56.7%) in usual thoracentesis group (P 0.01). After twice of administration CR occurred in 26 pts (93.3%) in CVC group ,and 9 pts(63.3%) in usual thoracentesis group (P 0.01).Conclusion: The use of H
8、ASL and Bleomycin in pleural cavity to treat malignant relapsed and refractory pleural effusion lead to satisfied effect and mild side effect. This method is the first choice for treating malignant relapsed and refractory pleural effusion. Key Words: CVC; Highly Agglutinative Staphylococcin (HASL);
9、Bleomycin (BLM); Malignant relapsed and refractory pleural effusion恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE )是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。一般认为MPE约占整个胸腔积液的25%，其中75%的MPE为肺癌和乳腺癌所致，有时为恶性肿瘤尤其是肺癌的首发症状，预后较差 1-3。大量的胸水压迫肺组织可产生以呼吸困难为主的多种症状。既影响了患者的生理功能，又加速了病情变化，是临床治疗的难点。因此，控制胸水、缓解症状、提高生存质量是晚期恶性
10、肿瘤并发恶性胸水的主要目的。腔内注射生物反应调节剂和化疗药物并用近年来发展较快，我们应用中心静脉导管行胸腔内置管引流术治疗胸腔积液，腔内注射高聚生联合博来霉素治疗难治性癌性胸水，尤其对大量血性胸水及既往治疗无效者取得了良好效果。 1、材料与方法1.1 材料 18 号薄壁穿刺针、引导导丝、留置小导管、三 通、一次性输液器胶管、密闭引流袋和无菌贴膜。该导管生产于深圳市益心达医学新技术有限公司，规格 16Ga20cm。1.2 研究对象 入选病例均为河北工程大学附属医院2004.12-2007.12住院的肿瘤患者，共60例。年龄28-73岁，中位年龄58岁；KPS评分60所有患者均经细胞学或组织学证实
11、。全部是临床治疗效果较差的中、大量胸水及既往治疗无效3的患者。按随机化原则将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组30例，男性23例，女性7例；肺癌21例，乳腺癌5例，食管癌2例，其它2例。大量胸水16例，中量胸水14例。初治18例，复治12例。对照组30例，男性24例，女性6例；肺癌23例，乳腺癌4例，其它3例。大量胸水17例，中量胸水13例。初治21例，复治9例。1.3 治疗方法1.3.1 胸水处理 全部患者均经 PICC管（外周穿刺中心静脉导管）行胸腔闭式引流，一般首次引流不超过1000毫升，1-3天将引流胸水至近乎消失后注入药物。1.3.2 局部用药 治疗组：高聚霉素 2000-3000U
12、、博来霉素30-40毫克胸腔内注射。对照组：顺铂60-70毫克、地塞米松10毫克胸腔内注射。注药结束后夹闭引流管，管外口用肝素帽封闭，固定胸壁。患者转动体位。5-7天后打开肝素帽进行跌如此进行第二次引流，管腔闭塞者可以用生理盐水冲洗，将胸水引流消失后第二次给药。一般5-7天给药一次，1-3次为一疗程。1.4 全身用药 治疗组局部用药同时肌肉注射地塞米松5毫克，各组均可用胃复安或恩丹西酮止吐。发热患者给予解热镇痛剂治疗。对外周血白细胞下降者酌情给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。 1.5 疗效判定按WTO疗效判定标准：显效CR：胸水完全吸收，症状消失。经B超或X线检查未发现积液或仅有胸膜肥
13、厚，持续一个月以上。有效PR：胸水50维持一个月以上不需抽液者。稳定NC：胸水继续增长或无变化或50一个月恢复治疗前水平。以CR+PR为有效率。不良反应按WTO抗癌药物不良反应多级标准评价。1.6 统计学方法采用X 2检验， P0.05有统计学意义。2 结 果2.1 观察一次注药后疗效。治疗组CR率与对照组CR率相比较,有统计学意义（ P 0.01） 。二组有效率相比较有统计学意义（t=5.25 ， P 0.05） 。如表1。2.2 观察二次或二次以上用药总疗效。治疗组CR率与对照组CR率相比较，有统计学意义（ P 0.01） 。二组总有效率相比较有统计学意义（t=5.21 P 0.05） 。
14、如表2。42.3 化疗药物不良反应。治疗组WBC下降、胃肠道反应、胸痛与对照组WBC下降、胃肠道反应、胸痛相比较有统计学意义（ P 0.05） 。发热治疗组比对照组多可能与高聚金葡素有关。二组患者均未出现明显肝、肾功能异常、注射部位局部刺激反应及脓胸等。如表3。Table 1 The therapeutic effect after one time of administration caseCR PR NC RR 有效率治疗组 22 4 4 26 86.7对照组1 6 11 13 17 56.7Table 2 The total therapeutic effect after twice
15、 or more times of administration case CR PR NC RR 总有效率治疗组 26 2 2 28 93.3对照组1 9 11 10 19 63.3Table 3 Side effect of chemotherapeutics case治疗组 对照组1I II III I II IIIWBC下降 9 4 1 18 6 1胃肠道反应 13 2 0 19 3 0胸痛 8 1 0 12 1 0发热 11 4 1 5 0 0腹泻 1 0 0 0 0 03 讨 论癌性胸水是恶性肿瘤常见的并发症，大量的胸水压迫肺组织可产生以呼吸困难为主的多种症状。既影响了患者的生理功
16、能，又加速了病情变化，是临床治疗的难点.有效控制胸水对减少患者痛苦提高患者的生活质量，延长生存期具有重要意义。在多数患者意味着病变进展或复发，局部治疗仍然是目前最有效的治疗方法 （1-3） 。其产生机制与肿瘤所致的毛细血管渗透性增加、纵隔淋巴结肿大或放疗后纤维化所致的淋巴液、血液回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子有关。病变胸膜血管内皮细胞生长因子分泌明显增加也是胸水产生的因素之一 （4-5） 。高聚金葡素是从消毒的高效的金葡异株代谢产物中提取出来的是综合治疗恶性肿瘤的生物反应调节剂 。具有广泛的药理活性，能杀伤肿瘤而不影响正常细胞，能怎强NK细胞、T细胞及LAK细胞活性，增强淋巴
17、细胞转化率，显著提高机体免疫力。可直接杀伤胸水中及转移到胸膜的恶性肿瘤细胞，从而起到杀伤肿瘤细胞的作用，刺激机体使白细胞增加，可直接抑制肿瘤细胞生长 （6-8） ，5还可诱导产生多种细胞因子，起到靶向抗肿瘤作用 （9） 。在非小细胞肺癌等肿瘤中显示很高的抗癌活性 （10） 。博来霉素是在治疗癌性胸水中被作为一种温和性的硬化剂,腔内给药产生化学性炎症,胸膜腔粘连闭合,固定,阻止胸水渗出。大剂量腔内注射后可出现多发性包裹性的胸腔积液所致的小腔反应。文献报道1次腔内博来霉素治疗恶性胸腔积液的有效率为62%-91% （11-13） 。可见高聚金葡素、博来霉素抗肿瘤均有较好的作用，单药腔内注射已取得了一
18、定的效果。二种药物联合应用国内少见报道。应用高聚金葡素联合博来霉素治疗癌性难治性胸水总有效率达到了93.3。可能与二种药物的抗肿瘤机制不同，二者产生协同作用有关。通过对临床治疗中效果较差的中大癌性胸水及既往治疗无效的癌性胸水经中心静脉导管腔内注射采用高聚生加博来霉素与顺铂相对照观察一次腔内注射有效率达86.7，CR率明显高于对照组。治疗组二次或二次以上用药总有效率、CR率也明显高于对照组。治疗组二次腔内注射的6例患者二例因行B超或X线检查有少量胸水二次给药后转为CR。我们发现一次给药无效的二例患者再次给药也无明显效果，其预后往往也很差。随访26例CR患者最长达18个月。不良反应WBC下降治疗组
19、明显低于对照组可能与高聚金葡素刺激机体产生白细胞有关。治疗组16例发热患者多为低热，一般2-3天后自行消退，个别体温高热者给予消炎痛等治疗后缓解。 综上所述经中心静脉导管腔内注射高聚生联合博来霉素治疗癌性难治性胸水疗效满意。有效提高了治愈率，减少了化疗药物的毒副反应，明显改善了患者的临床症状，提高了生存质量。胸内置管法安全有效，操作简单，损伤小，引流充分，患者耐受好，适合门诊患者的治疗。高聚金葡素、博来霉素二种药物联合应用对恶性肿瘤合并大量胸腔积液的患者可作为首选治疗，该方法操作简单，安全、可靠、便于掌握，有很好的临床推广价值。适用于基层医院推广应用。参考文献1 G Antunes, E Ne
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