1、结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪1肺结核病人报告、转诊和追踪培训中国疾控中心结核病预防控制中心结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪2目录绪论3一、全球及我国结核病疫情4（一）全球结核病疫情.4（二）我国结核病疫情.4二、DOTS 策略、NTP 及相关政策.4（一）中国结核病防治规划（NTP）4（二）DOTS 策略的内涵5（三）DOTS 策略的应用及其成效5（四）DOTS 策略的优势及存在的问题6（五）我国目前与结核病控制相关的政策及执行情况.6三、肺结核病人发现.7（一）肺结核病人发现的意义7（二）肺结核病人发现的方法7（三）病人发现工作中结防机构与医疗机构的合作14四
2、、结防机构的转诊追踪工作及其评价17（一）结防机构在病人追踪中的职责17（二）病人追踪的流程.18（三）病人追踪工作的评价.18重点总结.21案例分析及讨论22自测试题23自测试题答案.24附件 肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）.25结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪3肺结核病人报告、转诊及追踪培训教材绪 论结核病在世界范围内仍然是一个需要重点控制的传染病，我国的结核病疫情也相当严重。从 1992 年开始，我国逐步在各省实施了现代结核病控制策略，对控制我国的结核病疫情起到了十分重要的作用。截止 2004 年底，全国 DOTS覆盖率达到 95%，病人发现率达到 64.1%，200
3、3 年登记的新涂阳肺结核病人治愈率为 91.6%。但是我们仍应清醒地认识到，按照目前的控制措施，要达到到2010 年要使疫情下降一半的全球目标，仍然有很大的困难。为此，医疗机构应与结防机构的联手配合最大限度地发现结核病人，控制传染源，进而控制结核病的传播。肺结核病人报告、转诊及追踪作为结核病控制的一项策略，正在全国范围内推广。因此，不论是医疗机构还是结防机构的人员，都应该了解和掌握肺结核病人报告、转诊及追踪的要点，以及在此工作中各自的任务与职责，从而为结核病在我国早日被控制而共同努力。本课程目的： 了解目前国内外结核病疫情 了解 DOTS 的概念及我国的 NTP 政策 了解肺结核病人报告、转诊
4、及追踪的概念 了解病人发现在结核病控制中的重要意义 掌握医疗机构病人发现的方法及过程 掌握医疗机构中各科室在病人发现工作中的职责与任务 掌握结核病人发现后的转诊流程 掌握结核病报告的方法及内容 了解医疗机构与结防机构的协调机制 了解国家目前有关结核病控制的相关政策结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪4一、 全球及我国结核病疫情（一）全球结核病疫情 世界卫生组织（WHO）估计全球约有 1/3 人口已感染了结核菌，约为 20 亿。 发达国家 80%的感染人口年龄在 50 岁以上，而发展中国家的感染人口年龄 75%在 50 岁以下。 全球每年新发结核病患者 880 万例，其中传染性结核病患
5、者 390 万例。 每年因结核病死亡的患者约 170 万人。面对全球结核病疫情日趋严重的局面，世界卫生组织已将结核病列为重点控制的传染病之一。（二）我国结核病疫情我国是世界上 22 个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位。世界卫生组织在 2004 年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的首位。可以说，我国结核病疫情到了一个相当严重的程度，根据2000 年流行病学调查的结果，我国的结核病疫情具体表现为 6“多”： 感染人数多：全国有多达 5.5 亿的人口感染过结核菌，约占全国人口的 45，明显高出全球平均感染水平； 患病人数多：全国活动
6、性肺结核、传染性肺结核患病率分别为 36710 万和 12210万，有活动性肺结核患者约 450 万，其中传染性肺结核患者约 150 万； 新发患者多：全国每年新发生活动性肺结核患者约 130 万，其中传染性肺结核病人 60万例； 死亡人数多：全国每年约有 13 万人死于结核病； 农村患者多：全国约 80的结核病患者集中在农村，而且主要在经济不发达的中西部地区； 耐药患者多：全国结核病耐药率高达 28。近年来，农村人口大量涌进城市，流动人口中的结核病疫情严重，导致了城市结核病疫情的回升。艾滋病毒感染/艾滋病人(HIV/AIDS)的不断增加对结核病疫情控制也是一个严重的挑战。 二、 DOTS策略
7、、NTP 及相关政策（一）中国结核病防治规划（NTP）结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪5根据我国结核病疫情的严重性和结核病防治工作的实际情况，2000 年国务院决定下发20012010 年全国结核病防治规划(以下简称规划 ，NTP)，并每年投入了大量经费用于全国结核病防治工作。1 规划的目的为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展。2 规划的指导原则 （1） 政府负责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治工作。（2） 实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。（3） 坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗传染
8、性肺结核病患者。（4） 全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗。（5） 实行肺结核病治疗费用“收、减、免“政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。3 我国政府承诺 2005 年底要达到的目标（1） DOTS 覆盖率达 100%；（2） 新发涂阳病人发现率达 70%；（3） 涂阳病人治愈率达 85%。（二）DOTS 策略的内涵世界卫生组织于 1993 年宣布全球处于结核病紧急状态，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作以遏制这次结核病危机。1994 年 WHO 提出了有效控制结核病的框架，把DOTS（directly observed treatmen
9、t, short-course, DOTS）作为全球结核病控制策略，并提出了 DOTS 策略的 5 项要素: 政府对国家结核病控制规划的政治、财政和工作能力承诺,以保证结核病控制措施的落实； 对所有肺结核症状可疑者使用痰涂片检查，发现传染性肺结核病人； 对痰涂片阳性的肺结核病人，采用标准短程化学疗法方案免费治疗，必须实施全程或至少在疗程的前两个月由医务人员直接面视下督导化疗； 定期供应高质量的抗结核药物； 建立和执行标准的登记报告信息系统，定期对规划进行督导和监测。（三）DOTS 策略的应用及其成效1 世界银行贷款传染病与地方病控制项目（简称卫项目）的成效1992 起，我国在人口总数约占全国人
10、口的一半(5.6 亿)的广东、湖南、湖北、甘肃、结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪6四川、宁夏、新疆等 13 个省、市、自治区实施了现代结核病控制策略(DOTS)。项目期间免费检查了 9077319 例可疑肺结核症状者，发现、登记 2047649 例肺结核病人，其中传染性肺结核病人 1460779 例，接受免费治疗病人达 1623775 例。根据 2000 年全国结核病流行病学抽样调查结果，1990 年至 2000 年，项目地区涂阳患病率（标化）下降幅度为 44.4%，年均递降率为 5.7%，而非项目地区下降幅度为 12.3%，年均递降率仅为 1.3%。2 北京市执行 DOTS 的
11、成效北京市从 1978 年起在全市约 1100 万人口中推行 DOTS 策略，涂片阳性肺结核病人的DOTS 覆盖率由 1979 年的 30%提高到了 1984 年的 81%，1990 年以后提高到 90%以上并一直持续，北京市的结核病疫情改善显著： 结核病死亡率降低：平均年递降率由 19651975 年未开展 DOTS 时的 2.9%提高到19781996 年开展 DOTS 后的 7.5%； 肺结核涂片阳性患病率降低：由 1979 年的 127/10 万人口降至 1990 年的 16/10 万人口,该期间平均年递降率达 17.2%； 减少耐药结核病的发生：1978 年异烟肼和链霉素的初始耐药率
12、分别为 13.9%和12.3%，而 1995 年以后已分别下降至 4%和 6%； 保护儿童免受结核菌的感染：经过 19881995 年观察，北京市顺义区在推行DOTS 后，7 岁儿童结核感染率仅为 1.4%，平均年结核感染率为 0.19%，达到国际上较低水平。（四）DOTS 策略的优势及存在的问题现代结核病策略之所以能显著改善结核病疫情，主要是抓住了传染源的治疗管理这个关键环节，集中人力、物力和财力以确保结核病人坚持合理规律地完成全疗程的化学治疗，实践证明 DOTS 是保证规律用药的最好措施。一系列研究显示，合理规律的化疗可以使更多的病人痊愈而避免死亡，而加强化疗的管理则可以大大减少慢性传染性
13、病例的发生（表 2） 。表 2 排菌病人的预后结果管理情况 年代 地区 观察期 死亡（%）慢性病例（%）痊愈（%）无化疗 1919 美国 4 年 53.4 25.0 21.6化疗时无管理 1968 南韩 2 年 11.1 26.0 62.9化疗时有管理 1995 北京 2 年 3.8 1.0 95.2DOTS 策略是当今最有效的结核病干预措施，广为各国结核病控制机构接受和推行，并已证明其符合投入与效益的原则。然而，我们在积极应用和完善 DOTS 的同时，也应看到结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪7在 DOTS 策略的执行中尚且存在着许多问题，如：DOTS 策略难以覆盖全人口、采用当
14、前被动发现病人的途径和涂片检查技术难以发现全部病人等，为此我们应加强肺结核病人报告、转诊及追踪工作，提高病人发现率，进一步完善 DOTS 策略。（五）我国目前与结核病控制相关的政策及执行情况为提高 DOTS 工作的实施质量，保证规划的顺利实现，我国相继推荐了一系列相关政策，并通过各个项目对项目地区给予了经费支持。1、免费检查病人发现是结核病控制工作的重要环节之一，是 DOTS 策略的重要组成部分。为此，中央提出为所有前往结核病防治专业机构的结核病可疑者（详见病人发现）提供免费的 X 光片检查和痰涂片检查，以提高肺结核病人发现率。2、免费提供抗结核药品发现病人的目的是为了治愈病人，只有尽量做到发
15、现一例，治愈一例，才能真正控制结核病疫情。化疗是结核病最基础的治疗方法，也是控制结核病传染源唯一有效的措施。为此，中央提出对涂阳肺结核病人、重症涂阴肺结核病人按照全国统一的治疗方案提供免费抗结核药物治疗。在 2004 年中央又提出对初治涂阴病人也提供免费的抗结核药物治疗。3、激励机制：报病补助和病人治疗管理费为提高基层卫生工作人员的积极性，鼓励基层卫生工作人员发现病人和对病人进行治疗管理，中央提出为报告活动性肺结核病人的基层卫生工作人员提供报病补助，并对完成活动性肺结核病人治疗管理的基层卫生工作人员提供治疗管理费。三、 肺结核病人发现（一）肺结核病人发现的意义在结核病控制工作中， “病人发现”
16、是基本的组成部分。它的目的是发现“隐藏”在人群中的结核病传染源，通过化学治疗，使其失掉传染性，从而切断结核菌的传播环节，最终达到控制结核病在社会人群中流行。因此， “病人发现”必须与“病人治疗”紧密联结在一起作为一个整体，否则， “病人发现”本身是没有什么意义的。及时发现新的传染性肺结核病人并给予彻底、规范的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略，在这一策略中，及时发现病人无疑是基础。痰涂片阳性的肺结核由于痰中含有大量结核杆菌，因此具有极强的传染性，未经治疗的痰涂片阳性病人每年可能传染 1020 人；而痰涂片阴性、痰培养阳性的患者痰中仅含少量结核杆菌，传染性较小，每年仅传染 24 人；因此，痰
17、涂片阳性的肺结核病人是病人发结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪8现的重点。（二）肺结核病人发现的方法医疗机构主要通过对肺结核病人的诊断进行病人发现工作。1 病人发现的对象痰涂片阳性肺结核病人。根据流行病学观点，这是病人发现的重点对象，把他们发现出来并给与彻底化学治疗，使其失掉传染性，这是控制结核病流行的根本措施。由于传染性病人在不治疗情况下，病死率可高达 5060%。因此涂阳病人的发现与治疗有利于结核病病死率的减少。痰涂片肺结核病阴性病人。由于这些病人不具有明显的传染性，而且约三分之二的病人预后是良好的，仅少数病人可能发展成为排菌病人，因此这类病人只作为病人发现的次要对象。肺结核病
18、人的主要症状包括由于肺组织受侵而产生的局部症状和全身性中毒症状及体征。常见的局部症状有咳嗽、咳痰、咯血，或者痰中带血、胸痛及呼吸困难等；全身中毒症状和体征有发烧（以午后低热最常见） 、盗汗、疲乏无力、消瘦（体重减轻）以及内分泌紊乱（如月经不调）等。一般把咳嗽、咳痰症状超过 3 周的病人称为肺结核可疑症状者，应成为诊断的重点对象。2 病人发现的方法（1） 问诊：对到门诊就诊的有可疑结核病症状的患者应详细询问其就诊病史、是否有疑似肺结核症状、持续时间、是否曾就诊、接受过何种治疗、有无结核病接触史等；（2） 痰结核菌检查：由于其具备所需设备简单，技术操作简便，误差小、成本低,诊断标准明确，一般的检验
19、人员只需短期培训即可掌握要领、开展工作等优点，因而在目前的结核病控制策略中被广泛推广应用；（3） 胸部 X 线检查：为医疗机构较为普及的检查方法，我国县级以上的医疗卫生机构都具有 X 线检查设备,但其特异性较差，其诊断的准确度在很大程度上依赖于读片者的经验及水平（读片者之间的误差在 27%30%之间,读片者本身前后的误差在19%24%之间） ；但 X 线检查具有较高的灵敏度（凡肺部有病理改变就能出现异常阴影） ，因此 X 线检查仍不失为肺结核病人的一种筛查手段。（4） 结核菌素试验：结素反应阳性表明己受结核菌感染，只有感染了结核菌的人才可能罹患结核病，其它国家常用结素试验的方法筛查儿童中的疑似
20、结核病人。但是，由于我国把卡介苗接种列入计划免疫程序，一般情况下很难辨别个体是接种卡介苗还结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪9是自然感染结核菌，因此对于结素试验结果的判定应谨慎，通常结核菌素试验阴性结果更有诊断的价值。（5） 痰结核菌培养检查：痰结核菌培养检查是结核病诊断的“金标准” ，但由于这种检查需要更好的设备与更高的技术，而且价格高，花费时间长（一般需 68 周才能报告实验结果） ，因此目前还难以作为一种病人发现的方法加以广泛应用。3 肺结核病的诊断标准、分型及分类（1） 肺结核病例分类报告标准 临床诊断病例：仅依据病史、症状、体征和 X 线检查进行诊断，未开展痰结核菌的实验
21、室检查（涂片和或培养） ；肺结核分型中的菌（-） 、未痰检病人的病例分类报告为临床诊断病例。 实验室确诊病例：除依据病史、症状、体征和 X 线检查进行诊断外，还开展了痰结核菌的实验室检查（涂片和或培养） ，且有实验室检查结果；肺结核分型中的涂（+）病人和仅培阳病人的病例分类报告为实验室诊断病例。 疑似病例：凡符合下列项目之一者 痰结核菌检查阴性，胸部线检查怀疑活动性肺结核病变者； 痰结核菌检查阴性，胸部线检查有异常阴影，病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察 24 周未见吸收； 儿童结核菌素试验（5 个单位，相当于 12000）强阳性反应者，伴有结核病临床症状。（2） 肺结核
22、的分型报告标准 涂（+）：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者为涂（+）肺结核病人。 活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 2 次痰抗酸杆菌阳性。 1 次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加 1 次痰结核分枝杆菌培养阳性。 虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。 菌（-）：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性。 未痰检： 活动性肺结核病人，依据病史、临床表现（症状+体征） 、和 X 线胸片检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未开展痰菌的实验室检查（包括痰涂片和痰培养检查） 。 仅培阳：活动性肺结核
23、病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆菌均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少 1 次阳性。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪104 在转诊工作中医疗机构各科室人员的工作职责医疗机构的肺结核疑似病人通常由门诊医生进行接诊，如发现肺结核疑似病人，则应进行相应的检查并及时登记上报，如需住院治疗则由住院医生进行管理，待出院后转诊至结核病防治机构，综合医疗医院与筛查及转诊流程相关科室及人员的工作程序及职责如下：（1） 门诊医生： 一旦发现肺结核病可疑症状者,应立即开出 X 光检查单和痰检单，并嘱病人进行检查；X 光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核的病人； 结果回报后，如确定为结核病病人
24、或疑似肺结核病人，应在门诊日志的记录上用红笔标注，同时填报传染病报告卡和三联转诊单（见下图） ，并对病人进行健康教育后转诊到结核病防治机构； 如病人需要住院，在传染病报告卡上备注栏里应注明病人住院。疑似肺结核病人、肺 结核病人转诊单（一联 交病人） 病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会) 病人户主姓名_ 联系电话： _病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治 疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：_（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址： _ 联系电话： _转诊日
25、期： 年 月 日 转诊医生：疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单（二联 交当地结防机构） 病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会) 病人户主姓名_ 联系电话： _病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治 疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）转诊日期： 年 月 日 转诊医生：结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪11疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单（三联 交本院保健科） 病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会) 病
26、人户主姓名_ 联系电话： _病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治 疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）转诊日期： 年 月 日 转诊医生：（2） 检验及放射科医生： 在检查结果登记本上对肺结核或疑似肺结核患者的结果进行特殊标记，或建立肺结核病及疑似肺结核病人登记本。 将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人通知门诊医生。（3） 病房医生： 对入院后诊断为肺结核或疑似肺结核的病人做好登记： 在病人住院期间按结核病化疗方案对病人进行治疗及管理； 在病人出院时病房医生应填写三联肺结核病人转诊单 ，将未完成结核病治疗疗程出院的病人
27、转诊到结核病防治机构继续治疗和管理；转诊三联单的第一联交病人，第二、三联交本院的预防保健科或其它指定负责结核病人管理的科室。（4） 预防保健科或其它指定负责结核病人管理的科室人员： 对相关科室医务人员进行培训； 登记各科室报告的肺结核及疑似肺结核病人，并进行网络直报； 在网络直报的同时应及时将肺结核病人转诊单传真或送达结核病防治机构； 每周对放射科、检验科的记录以及门诊、病房医生报告的情况及转诊的情况进行核查并予以记录； 每月总结、通报本单位结核病登记、报告及转诊的实施情况。5 肺结核病人的报告（1） 报告的依据：依照国务院 2004 年颁布的中华人民共和国传染病防治法中的规定，将结核病列为乙
28、类传染病。因此必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪12（2） 报告单位与报告人：各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员及个体开业医生，均为结核病疫情的责任报告人。医疗机构的通常由门诊医生在诊断之后填写传染病报告卡进行报告，或上报本单位预防保健科/指定负责科室，由其填卡上报。（3） 报告时限：凡肺结核及疑似肺结核病例，城镇应于 12 小时内，农村于 24 小时内，向地方卫生行政部门指定的卫生机构寄出传染病报告卡。（4） 报告对象：凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人均为病例报告对象。（5） 报告内容： 具有肺结核病确诊
29、能力的医疗机构或已开展痰结核菌检查的具有确诊能力的县（市、区）级以上结核病防治机构，对诊断的新发活动性或传染性肺结核病人，除了进行病例分类报告外，还需进行分型报告（分类及分型报告标准见附件 2） 。 未开展痰结核菌检查（包括涂片和培养） 、不具备肺结核病确诊能力的医疗机构对发现的肺结核病人或疑似肺结核病人均以疑似病例进行报告。6 肺结核病人的健康教育对于转诊的肺结核病人或疑似肺结核病人，门诊医生应对其先进行结核病相关知识的宣传。门诊医生可结合病人的实际情况从以下信息中选择部分对病人进行宣传。（1） 肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力，而且还
30、会传染他人，对个人和家庭都是极大的危害。（2） 肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。肺结核病是由一种叫结核菌的细菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。一般来说，被感染并不一定发病，只有当身体抵抗力降低时，才能进展成为肺结核病。（3） 咳嗽咳痰三周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核病。连续三周以上的咳嗽、咳痰通常是肺结核的一个首要症状，若同时痰中带有血丝，就有极大的可能是得了肺结核病。其它常见的症状还有低烧、夜间盗汗、疲乏无力、体重减轻等。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪13（4） 我国县
31、级和县级以上的医疗卫生机构，城镇和城市设有检查治疗结核病的专门机构。在县城和其他中等城市、大城市都有结核病防治所（站） ，这些机构是专门检查治疗结核病的，拥有专门的检查仪器和设备，还有专科医生。大部分结核病防治所设在疾病预防控制中心（原来的卫生防疫站） 。有肺结核症状者应该到这样的专门机构去检查。 （5） 肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构检查、治疗和管理。为了保证结核病人能够得到正规的治疗，卫生部要求各级医疗卫生机构要将有肺结核症状的可疑患者和肺结核病人转到结核病防治机构进行统一的检查、治疗和管理。（6） 只要坚持正规治疗结核病是可以治愈的。采用抗结核药物治疗又称化学疗法，是现代结核病最
32、主要的治疗方法，其它治疗方法均为辅助治疗。只要病人能按照医生的要求全程不间断地服药，绝大部分的病人都能够治愈。 （7） 国务院制定的全国结核病防治规划（2001-2010年） 中要求“对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗“。目前，我国已经实行对传染性肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。病人可到所在地的结核病防治机构接受免费检查和治疗。免费检查的范围包括：胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片检查。免费治疗的范围包括：统一方案的抗结核药物。其他费用仍需自付。（8） 肺结核病人开始接受正规药物治疗后2-3个星期一般就没有了传染性，痰中没有查出结核杆菌的肺结核病人，可以参加正常的社会活动，
33、对结核病人应该给予关怀和照顾，不应该歧视结核病人。只有痰涂片检查呈阳性的肺结核病人才会有传染性。而肺结核病人开始接受正规药物治疗后23个星期后，一般就没有了传染性，他们可以参加正常的社会活动。对结核病人应该给予关怀和照顾，不应该歧视结核病人。结核病患者自己也要树立信心，坚持治疗，保持轻松愉快的心情会有助于康复。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪14医疗机构接诊后诊断、转诊及报告程序见下图：疑似肺结核症状者单及痰检单填写X光检查X 光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核在门诊日志的记录上用红笔标注对病人进行健康教育病人住院（在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院）填报传染病报告
34、卡，建议留2 个电话1、 填写三联肺结核病人转诊单2、 第一联交病人3、 第二、三联交预防保健科或其他指定科室报预防保健科或其他指定科室是否需要住院是否（三）病人发现工作中结防机构与医疗机构的合作1 各级机构职责各级各类医疗机构与结核病防治机构在肺结核病人报告、转诊及追踪上的合作成功与否在很大程度上取决于各机构是否明确职责，并且就职责分工和对职责履行的监督机制是否达成一致。根据 2005 年 1 月卫生部办公厅下发的肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行） （见附件 3）,我们可将结核病防治机构和医疗机构职责分工总结见下表。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪15表 3 结核病防治机构和
35、医疗机构职责分工表职责 结核病防治机构 医疗机构发现疑似肺结核病人 X 线检查 痰涂片检查 /-登记（初诊登记） 报告（大疫情网络直报系统） 转诊疑似肺结核病人 - 确诊肺结核病人 /-督导治疗 -追踪疑似肺结核病人 -登记（病人登记） -报告（结核病专报系统） -培训 /-质控 -注：“+”表示有， “-”表示无。2 激励机制激励机制是肺结核病人报告、转诊、追踪在实施过程中的重要组成部分，适当的奖励将激励医疗机构的病人发现、转诊、报告和乡村医生对病人的追踪。激励机制的形式可以多样化，除了奖金激励外，还可以与对医疗机构的目标考核挂钩。另外，提供乡村医生培训机会和认可乡村医生与政府项目的关系也是
36、较为有效的激励机制。各种激励机制的具体实施和奖金激励的额度应该因地而宜。（1）医疗机构和结防机构： 卫生行政部门将肺结核病人转诊和追踪的实施情况纳入医疗机构和结核病防治机构的目标考核。 医疗机构将肺结核病人疫情报告、转诊和追踪的实施情况纳入对相关科室和相关人员的绩效考核。 每转诊到位 1 例经结核病防治机构确诊的涂阳和初治涂阴肺结核病人，奖励转诊医生一定数额的转诊（报病）费。结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪16（2）乡村医生： 提供乡村医生培训的机会，提高乡村医生的业务水平。 乡村医生完成结核病防治机构要求追踪的病人，每到位 1 例，给予一定数额的奖励；每 1 例确诊涂阳病人或每
37、 1 例涂阴病人再给予一定的奖励。3 督导及反馈医疗机构的预防保健科或指定负责的科室人员应配合结防机构对本单位的结核病报告及转诊情况每月进行一次检查及督导，并及时将督导后的信息反馈给卫生行政部门及本单位领导。督导方法及内容：（1）通过查阅门诊日志、放射科日志、预防保健科或其他指定科室登记本、药房处方及出院病历等记录检查医院内漏报情况；（2）督促现住院病人出院后的转诊；4 病人发现工作的评价（1）发现率：涂阳肺结病人发现率的定义是新发涂阳肺结核病人登记数占估算新发涂阳肺结病人数的百分比（后者是当年平均人口数与涂阳肺结核发病率的乘积） 。发现率是评价“病人发现”的数量指标，发现率越高，说明发现工作
38、越好。2000 年全国流行病学调查结果显示城市、城镇、农村已知的涂阳比例分别是 40.0%、60.5% 、39.6%说明农村的发现工作比较差。由于全国结核病防治规划（2001-2010 年） 的实施，全国涂阳肺结核发现率由 2000 年的 30%增至 2005 年的 70%。 发现率的高、低直接影响结核病控制效果（Impact of case-finding and treatment, ICT） 。ICT=发现率治疗率治愈率。假设治疗率与治愈率保持在 95%与 85%的情况下， 发现率在 30%、50%、70% 不同等级的结核控制效果分别是 33.5%、 44.4%、56.5%。发现率的不断
39、上升，必然促使结核病控制效果的提高。例如世行贷款结核病控制项目地区的发现率从 1992 年的 7.8%增至 1997 年的19.0%，其控制效果也从 5.2%提高到 17.2%（资料来自龚幼龙等主编：结核病控制经济与管理学评价，第二军医大学出版社，2003 年 9 月第一版） 。（2）发现延误：这是衡量发现工作质量指标。发现延误包括（患者）就诊延误与（医生）诊断延误两部分，二者相加称“发现延误” 目前肺结核“发现延误 ”情况据 4 省社会评价调查结果表明还很严重。其中约 30%的患者就诊延误，约一半的病人确诊时间超过两周。（3）肺结核病人转诊工作对病人发现率的影响： “转诊”与“发现率”的关系
40、：发现率的含义是指新发涂阳肺结核病人登记数占估算结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪17新发涂阳肺结核病人数的百分比（后者是当年平均人口数与涂阳肺结核发病率的乘积） 。转诊工作的加强，使更多的涂阳肺结病人被结防机构所登记，也就是说提高了病人的发现率。例如，浙江省某市自 1992 年开始实施世行贷款结核病控制项目，由于加大了综合医疗机构的肺结核病人转诊工作，涂阳肺结核病人发现率由 1992 年的 29.81%上升到 1997年的 69.81%（资料来自龚佑龙主编：结核病控制经济与管理学评价 第二军医大学出版社 2003 年 9 月第一版） “转诊”能提高结核病管理综合效应（ICT） 。
41、我国实施世行贷款结核病控制项目地区的 ICT 随“转诊”工作的开展、发现率不断上升而提高。1992 年的发现率是7.8%、ICT 5.3%，1997 年发现率为 18.0%、ICT 17.2% （资料来源同上） 。四、 结防机构的转诊追踪工作及其评价2003 年在结核病网络直报系统开展工作之后，我们发现大疫情报告的结核病人数要远远高于结防机构登记报告的病人数。因此国家提出了开展结核病人的追踪工作，并取得了非常突出的成绩。目前据结防机构统计，应转诊病人的到位率（总体到位率）为 58%，对这一工作的指标为：到 2006 年，到位率达到 70%；2007 年，到位率达到 75%。病人追踪工作的追踪对
42、象为大疫情上由非结防机构报告但 3 日内未到结防机构就诊的不需住院的肺结核病人，同时对于住院的肺结核病人在出院后未及时前往结防机构登记的也应进行追踪。（一）结防机构在病人追踪中的职责各级结防机构要指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。 浏览、查重并审核当天/前一天大疫情网络直报系统中医疗机构报告的肺结核病人信息； 将医疗机构网络直报的肺结核病人或疑似肺结核病人登记到县（区）非疾病预防控制（结核病防治）机构发现肺结核病追踪情况登记表 ； 了解病人是否住院，住院则督促出院后转诊； 对未到位的病人进行追踪；结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪18 对于已到位的病人
43、的结核病诊断的核实情况及时向报告单位及协助追踪的人员进行反馈；（二）病人追踪的流程进行病人追踪时应向病人说明目前国家的政策及不接受规范治疗的危害，并了解其不去结防机构就诊的原因，尽可能劝导病人到结核病防治机构就诊检查。病人追踪流程如下图：（三）病人追踪工作的评价1 病人追踪工作考核评价方法 卫生行政部门负责组织对结核病防治机构的病人追踪情况进行检查，并将追踪实施情况纳入结核病防治机构的目标考核内容之一，至少每半年考核 1 次；将大疫情的数据与病人登记本进行核对 已来结防机构的病人未来结防机构的病人住 院 未住院督促出院后转诊 报告 3 日不到开始追踪县级电话追踪村医追踪乡镇医生追踪县级电话追踪
44、5 日内不到位7 日内不到位出院后的转诊结核病控制培训教材 肺结核病人报告、转诊和追踪19 建立例会制度，定期听取医疗机构和结核病防治机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报，解决实施过程中出现的问题，并提出下一步工作要求； 县级督导员每月要对各乡镇卫生院及村医的追踪工作进行 1 次督导。2 追踪工作评价指标（1）肺结核及可疑肺结核病人报告率定义：指某医疗机构某月报告的肺结核及可疑肺结核病人数，占该医疗机构该月诊断的肺结核及可疑肺结核病人数的比例。肺结核及可疑肺结核病人报告率（%）= 100某 医 疗 机 构 某 月 报 告 的 肺 结 核 及 可 疑 肺 结 核 病 人 数该 医 疗 机 构 该
45、月 诊 断 的 肺 结 核 及 可 疑 肺 结 核 病 人 数说明：分子为医疗机构报告的肺结核及可疑肺结核病人数，分子从中国传染病网络直报系统获得。分母为医疗机构诊断的肺结核及可疑肺结核病人数，通过结防机构督导检查获得。该指标可以反映医疗机构是否存在肺结核及可疑肺结核病人的漏报情况。（2）肺结核及可疑肺结核病人转诊率定义：指某医疗机构某月转诊至结核病防治机构的肺结核及可疑肺结核病人数，占该医疗机构该月应转诊的肺结核及可疑肺结核病人数的比例。肺结核及可疑肺结核病人转诊率（%）= 100某 医 疗 机 构 某 月 转 诊 的 肺 结 核 及 可 疑 肺 结 核 病 人 数该 医 疗 机 构 该 月 应 转 诊 的 肺
