1、一、 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的 2040。病因和病理 肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天者多见，常见于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等异常。临床上以手术后所致的肠梗阻为最多。肠粘连必须再一定条件下会引起肠梗阻。常见的如因肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠管变窄或影响了肠管的蠕动和扩张；肠管因粘连牵扯成锐角；粘连带压迫肠管；肠袢套入粘连带构成的环孔；或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。在上述病变基础上，肠道功能紊乱，暴饮暴食，突然干便体位等，往往是引起梗阻的诱
2、因。广泛粘连引起的肠梗阻多为单纯性和不完全性，而局限性粘连带往往容易引起肠扭转，内疝等闭袢性绞窄性肠梗阻。诊断 急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，即应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多发生在手术后 34 日，当自肛门排气排便后，症状便自行消失。预防 及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。还有特别注意的是：腹腔手术止血不彻底
3、而形成的血肿，肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损、大块组织结扎，腹腔引流物的放置，腹腔或腹壁切口感染等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。此外，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复，则有利于防止粘连的形成。治疗 治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。又如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为新形成的纤维素性粘连，日后可部分或全部吸收，一般多采用非手术治疗。粘连性肠
4、梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。手术方法应按粘连的具体情况而定。1.粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。2.广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，也有采用小肠插管内固定排列术，即经胃造瘘插入带气囊双腔管，将其远端插至回肠末端，然后将小肠顺序折叠排尿，借胃肠道内的带气囊双腔管达到内固定的目的，以避免肠梗阻再发生。3.如一组肠袢
5、紧密粘连成团引起肠梗阻，又不能分离，可将此段肠袢切除作一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧吻合的短路手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应予注意。二、 肠蛔虫堵塞由于蛔虫团、胆石、粪便或其他异物等肠内容堵塞肠腔，称肠堵塞，是一种单纯性机械性肠梗阻。较多见的是蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞。驱虫不当常为诱因，常多见于儿童，农村发生率较高、蛔虫堵塞的部位常见于回肠，梗阻为不完全性。临床表现为脐周阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。一般腹胀不显著者，也无腹肌紧张、腹部常可扪及可以变性、变位的条索
6、状团块，并且可能随肠管收缩而变硬，肠鸣音可亢进或正常。体温、白细胞计数多正常。腹部 X 线平片上除小肠充气或有液平面以外，有时可以看到肠腔内成团的虫体阴影。诊断一般不难，但应注意与肠套叠鉴别。少数病人可并发肠扭转或肠壁坏死穿孔，大量蛔虫进入腹腔引起腹膜炎。治疗 单纯性蛔虫堵塞采用非手术治疗法效果较好。除禁食、输液外，可口服生植物油，也可口服枸橼酸哌嗪等驱虫；如腹痛剧烈，可用解痉剂，或配以针刺、腹部轻柔按摩，腹胀明显缓解者行胃肠减压。症状缓解后，经胃管缓慢注入氧气驱虫。用量儿童为每周岁80100ml，最大量不超过过每周岁 1500ML。如经非手术治疗无效，或并发肠扭转，或出现腹膜刺激征时，应施行
7、手术切开肠壁取虫，但应尽量取尽，以免发生残留的蛔虫从肠壁缝合处钻出，引起常穿孔和腹膜炎。术后应继续驱虫治疗。四、肠套叠一段肠管套入其相连的肠管内称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大） ，病理因素（如肠息肉，肿瘤）以及肠功能失调，蠕动异常有关。按照发生的部位可分为回盲部套叠（回肠套入结肠） ，小肠套叠（小肠套入小肠）与结肠套叠（结肠套入结肠）等型。临床表现 肠套叠时小儿肠梗阻的常见病因，80发生于 2 岁以下的儿童。最多见的为回肠末段套入结肠。肠套叠的三大典型症状时腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。腹部检
8、查可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹扪诊右空虚感。腹胀等其他一般肠梗阻症状，随着病程的进展而逐步出现。空气或钡剂灌肠 X 线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈 “杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多件于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤等病变有关。多呈不全性梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠可自行复位，所以发作后检查常为阴性。治疗 早期可用空气（或氧气、钡剂）灌肠复位，疗效可达 90以上。一般空气压力先用 8.0kPa(60mmHg)左右，直至套叠复位。如果套叠不能复
9、位，或病变已超过 48 小时，或疑有肠坏死或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，都应行手术治疗。手术方法：1.手术复位；2.肠切除吻合术。对手术复位失败，肠壁损伤严重或已有肠坏死者，可行一期肠切除吻合术。如果病儿全省情况不良，则可先切除坏死肠管，将断端暂置切口外，关闭腹壁，以后再行二期肠吻合术。成人肠叠套多有引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜。 五、嵌顿或窄性复外疝常见引起急性肠梗阻的复外疝为腹股沟斜疝和股疝。除肠梗阻症状外，还有复外疝的表现。三、肠扭转肠扭转四一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着
10、处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，并因肠内容物重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发艺术而引起。肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转较为多见，扭转程度轻者在 360以下，严重的可达 23 转。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。临床表现 肠扭转表现急性机械性肠梗阻，根据发生的部位，临床上个有特点。小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠扭转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部疼痛，多在脐周，常为持续性疼痛伴阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜欢胸膝位或卷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显
11、，可以没有高调的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部 X 线检查复合绞窄性肠梗阻表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有征象。乙状结肠扭转：多见于老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足 500ml 便不能在灌入。腹部 X 线平片显示马蹄巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠 X 线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈 “鸟嘴”形。治疗 扭转时一种严重的机械性常梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，坏死率
12、为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。1. 扭转复位术 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。2. 肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造口术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。早期乙状结肠扭转，可再乙状结肠镜明视下，将肛管通过扭转部进行减压，并将肛管保留 23 日。但这些并非手术疗法，必须在严密的观察下进行，一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治疗。
