手术知情同意书（耳鼻咽喉科）病区 耳鼻咽喉科 床号 605-7 住院号 746 患者 夏水英 性别 女 年龄 31 岁 经诊断患有 双侧慢性化脓性中耳炎（残余性） 需进行 左耳鼓膜修补术 手术，手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症：1、 手术在局部麻醉下进行，有麻醉药过敏可能。2、 手术以清理病灶及修补鼓膜为主，根据术中病变情况，术后听力可能有提高、无变化或下降。 3、 术后可能有眩晕、耳鸣可能，有味觉部分缺失或异常可能。4、 有分期重建听骨链手术可能。5、 有移植鼓膜生长不良，病灶复发以及鼓膜再穿孔可能。6、有术中出血和术后感染、耳流脓的可能。7、术中术后，特别是老年患者有发生心、脑血管意外的可能。对医师阐明的上述情况，患者及家属表示理解，如与事实无误，同意手术，请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。受术者签名： 身份证： 日期： 年 月 日委托人签名： 与病人关系： 身份证： 日期： 年 月 日医师签名： 日期： 年 月 日（本同意书由医院保存）
