1、面神经疾病1. 面神经解剖-分段：运动神经核上段，运动神经核段，运动神经核下段（桥脑小脑角段） ，内听道段，迷路段，鼓室段，乳突段，颞骨外段2. 面神经解剖-分支 ：2.1 岩浅大神经：膝神经节翼管神经蝶腭神经节泪腺及鼻腔腺体2.1 镫骨肌神经：经锥隆起到镫骨肌。2.3 鼓索神经：出鼓室后入舌神经，感觉纤维司舌前 2/3 味觉；副交感纤维达下颌下神经节，司颌下腺和舌下腺的分泌功能。3. 面神经解剖-分支：颅外分支3.1 面支上支 ：颞支：（额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌、皱眉肌） ；颧支：（上唇方肌、颧肌）颊支：（口轮匝肌、颊肌）下支：下颌缘支：（下唇方肌、三角肌、颊肌）颈支：（颈阔肌）3.2
2、 其他支：茎突舌骨肌，二腹肌后腹、枕肌、耳后肌，部分耳上肌、耳廓内肌4. 面神经解剖 -纤维成分：运动纤维（自主运动和内脏运动） ，感觉纤维（特殊感觉和一般感觉）4.1 运动纤维：颜面上部（额肌，皱眉肌，眼轮匝肌） ，接受来自两侧皮层的运动纤维；颜面下部（上唇方肌，颧肌，口轮匝肌，颊肌） ，接受来自对侧皮层的锥体束的运动纤维。5. 面神经麻痹：中枢性（少见） ，周围性（多见） ；周围性面神经麻痹（周围性面瘫）表现为患侧面部表情肌的迟缓性瘫痪，部位在面神经核或面神经核以下。6. 周围性面瘫-病理生理：6.1 外膜损伤：神经外膜损伤，神经成分未累及，传导正常，无面瘫。6.2 神经失用：髓鞘损伤，轴
3、索正常，轻度、暂时性面瘫，去除病因后可在短期内恢复。6.3 轴索变性：轴索断裂，内膜完整，远端顺向变性（瓦勒变性，Wallerians degeneration ） ，近端退行变。3 周后轴索可再生，部分或完全恢复。6.4 神经断伤：神经完全断离，近端形成神经瘤，远端变性，功能不能恢复。7. 临床表现：7.1 面肌麻痹（患侧面部随意运动障碍） 额纹变浅或消失，睑裂变大，鼻唇沟变浅或消失。7.2 面部运动障碍：不能表情；不能皱眉和闭目，眼球露白(Bells 现象） ；口角下垂并向对侧歪斜，不能鼓鳃或吹口哨（漏气） ，食物存留于齿颊间，饮水外流，说话欠清晰、不能发“b”“p”等爆破音；张口时下颌偏
4、向健侧（下颌缘支受累） 。 7.3 联动现象（部分表情肌运动时另一部分表情肌被动运动） 如闭目时口角出现运动，与神经再生时错向生长至其它表情肌有关。7.4 泪腺功能障碍溢泪：膝状神经节以下病变，泌泪正常，鼻泪管被动运动受阻； 鳄鱼泪：膝状神经节或以上部位病变时唾液腺神经纤维错位再生长入泪腺，致进食流泪； 无泪：膝状神经节或以上部位病变累及岩浅大神经。7.5 味觉障碍：鼓索神经受累，味觉异常、减退或丧失。7.6 听觉过敏：镫骨肌支受累，鼓膜张肌反射消失；7.7 涎腺分泌减少：鼓索神经受累，舌下腺分泌减少。8. 诊断：定位检查：8.1 镫骨肌反射：消失镫骨肌以上8.2 味觉检查：舌前 2/3 味觉
5、减退或丧失 鼓索神经以上8.3 泪腺分泌：减退 60%以上或消失 膝神经节以上8.4 涎腺分泌：减少 20%以上 膝神经节以上定性检查：8.5 最大刺激试验：测试时逐渐加大刺激强度，直至病人可以耐受的最大限度时的强度。比较二侧面肌收缩的情况、电流的差值，如 10 天内 MST 明显减退或消失，预后不佳。8.6 肌电图：面肌动作电位，2 周后无神经电活动为完全性麻痹，出现纤维颤动电位为失神经电位；612 周出现多相神经再支配电位为早期恢复征象。8.7 神经电图：评估神经退变纤维数量。根据二侧面肌最大反应幅度差值计算变性运动神经的百分数。发病二周内，若最大反应幅度为健侧的 10%或不足 10%，提
6、示病侧变性运动纤维90%。 9. 面神经功能分级：House-Brackmann 分级法分级 面瘫程度 定义 无面瘫 两侧对称，各区功能正常 轻度功能障碍（不易察觉）注意观察才能发现的轻度面瘫，轻闭眼可使眼睑完全闭合，用力抬额时可见轻度额纹不对称，轻微联带运动或痉挛，无面肌痉挛 中度功能障碍（容易察觉）面部明显不对称，但无损面容；可有皱额不能，用力时眼睑能完全闭拢；口部运动时有力，但不对称；可见联带运动或痉挛，但无碍面容。 中重度功能障碍 面容受损。不能皱额，面肌明显无力，眼睑不能完全闭扰，口部运动不对称，有明显的联带运动或痉挛。 重度功能障碍 仅有的轻微面肌运动，眼睑不能闭合，联带运动和痉挛
7、消失。 完全麻痹 无面肌运动，缺乏张力，无联带运动和痉挛。耳肿瘤耳廓及外耳道肿瘤：外耳道外生骨疣（瘤）1. 概述：外耳道骨壁骨质局限性增生形成结节隆起，男性青壮年多见，单侧或双侧，可多个2. 病因：不明，创伤，物理，化学及慢性炎症刺激3. 临床表现：小者：无症状大者：可致外耳道闭锁并压迫外耳道皮肤引起耳痛，耳鸣，耳闷，听力下降，耵聍栓塞，胆脂瘤形成；感染者：耳痛，流脓3. 检查：3.1 外耳道骨部可有局限性半圆形隆起，质地硬，上覆正常上皮3.2 影像学：X 线，CT，了解病变范围，位置与周边结构的关系4. 治疗：小者无需处理，大着手术切除，重建外耳道耳廓与外耳道乳头状瘤1. 概述： 鳞状细胞或
8、基底细胞异常增殖，常发生于外耳道软骨部皮肤，20-25 岁多见，男性多见2. 病因：不明，与病毒感染、慢性炎症、损伤有关。3. 临床表现：小者，无症状大者，耳廓及外耳道局部瘙痒，耳胀，听力下降感染者：耳痛，流脓4. 检查：乳头状新生物，淡褐色，质较实，无蒂，基底较广；可向中耳及耳道外生长；感染时可充血肿胀；有恶变倾向，须常规病检。5. 治疗：尽早手术、彻底切除；电凝、激光、微波、硝酸银烧灼，鸦胆子油、干扰素涂抹；累及中耳乳突者行乳突根治术；恶变者行扩大乳突根治术或颞骨部分切除术。外耳道叮咛腺肿瘤1. 概述：外耳道软骨部耵聍腺导管上皮和肌上皮的腺样结构肿瘤，外耳道底壁和前壁多见，恶性多见，占外耳
9、道耵聍腺肿瘤的 70%，恶性者生长缓慢，易扩散，易复发，可远处转移。2. 病理分类：耵聍腺瘤，多形性腺瘤，腺样囊性癌，耵聍腺癌3. 临床表现：3.1 早期：无症状3.2 耳痛，痒，阻塞感，听力下降，耳鸣3.3 感染：出血，流脓，耳痛，可想颞部放射4. 辅助检查：4.1 检查：外耳道软骨部局限性肿块良性（耵聍腺瘤，多形性腺瘤）：灰白色息肉样，或表面覆以正常上皮，质地韧恶性（耵聍腺癌，腺样囊性癌）：肉芽或结节样新生物，表面不光滑，结痂，外耳道红肿，狭窄，血性分泌物，或类似良性肿瘤外观。4.2 影像学：X 线，CT4.3 活检：确诊5. 以下表现须考虑耵聍腺瘤的可能：5.1 外耳道肉芽经一般治疗后不
10、消退5.2 外耳道狭窄，突起，伴有血性分泌物5.3 外耳道肿物伴局部疼痛或其他耳部症状者6. 治疗：6.1 手术：根治性治疗，因复发率和恶变率高，应按具有恶性倾向或潜在恶性肿瘤的手术原则处理6.2 放疗不敏感中耳肿瘤颈静脉球瘤1. 起源：中耳和颈静脉孔区的非嗜铬性副神经节瘤，由上皮样化学感受器细胞组成，又称为化学感受器瘤。 2. 分类： 2.1 颈静脉孔型（颈静脉球瘤） 原发于颈静脉球部，颈静脉窝扩大，周围骨质破坏，大者相邻颅底骨质破坏;2.2 鼓室型（鼓室球瘤） 原发于鼓室，可突入外耳道;2.3 混合型（颈静脉鼓室球瘤） 同时累及颈静脉孔和中耳鼓室。 3. 临床表现：3.1 搏动性耳鸣 与脉
11、搏节律一致，压迫颈部血管可暂时消失；3.2 听力下降 在鼓室影响或破坏听骨链；3.3 耳流血、兰色鼓膜 破坏鼓膜并侵入外耳道，致出血性肉芽组织；3.4 后组颅神经症状 颈静脉孔周围及颅底骨质破坏，出现面神经 7、舌咽神经 9、迷走神经 10、副神经 11 及舌下神经 12 等损害；4. 检查：4.1 鼓膜检查：搏动性红色肿物；4.2 听力检查：早期传导性聋；4.3 CT 和 MRI：鼓室内软组织影，颈静脉孔扩大，颅底骨质破坏，强化明显；4.4 血管造影（DSA）：显示肿瘤范围、血供和责任血管；4.5 活检：禁忌5. 治疗：5.1 手术鼓室球瘤 经鼓室或乳突径路切除；颈静脉球瘤 经颞下颌或+乳突
12、径路，结扎乙状窦和颈内静脉，切除肿瘤。中耳癌1. 概述：中耳良性肿瘤少见；中耳癌少见；多原发于中耳，或由耳廓、外耳道、鼻咽、颅底或腮腺癌肿侵犯至中耳；少数由远处（乳腺、胃肠道等）肿瘤转移而来；鳞状上皮癌多见；好发 4060 岁；多数病人有慢性化脓性中耳炎病史。2. 病因：中耳炎，80%有中耳炎史；中耳乳头状瘤3. 临床表现：3.1 早期症状： 耳痛：耳深部跳或刺痛； 出血、流脓； 耳闷胀，听力下降，耳鸣。3.2 晚期症状： 张口困难 侵犯颞肌、三叉神经、颞颌关节； 面瘫 眩晕和听力下降 其他颅神经症状：、 、 ，、脑神经（面部感觉异常、复视， 面瘫、咽下困难、声嘶、软腭麻痹、抬肩无力、伸舌偏斜
13、） 3.3 其他症状：颈淋巴结肿大，远处转移症状。4. 辅助检查：4.1 检查：4.11 外耳道深部或鼓室有肉芽或息肉样物，易出血，易复发4.12 中耳炎症状突然加重，或转为脓血性、血性分泌物，或突然出现面瘫 4.13 耳深部持续性头痛与慢性化脓性中耳炎症状和体征不相称 4.14 乳突根治术后术腔长期不愈，并有顽固性肉芽生长4.2 影像学：X 线，CT，MRI4.3 病理活检：确诊5. 治疗原则：早期：手术+术前或术后放疗，晚期：综合治疗5.1 局限于中耳乳突腔内者，乳突根治或扩大乳突根治术5.2 范围广或侵犯邻近组织如内耳、岩尖者，颞骨次全或全切术5.3 有颈部淋巴结转移者，颈淋巴结廓清术
14、听神经瘤1. 概述：常见的耳神经源性良性肿瘤；起于脑神经分支的前庭神经纤维鞘膜（前庭神经鞘膜瘤、Schwannoma 瘤） ；2/3 来自前庭上神经；1/3 来自前庭下神经；蜗神经和面神经罕见；生长缓慢，每年 110mm。占桥小脑角肿瘤 8090%，颅内肿瘤 810%；发病率仅次于神经胶质瘤、脑膜瘤和垂体瘤；3050 岁好发；约 96%为单侧。2. 病理分型：2.1 AntoniA 型：致密纤维状、束状型。细胞平行排列，梭形细胞排列成旋涡状或栅栏状。2.2 AntoniB 型：稀疏网眼状、网状型。稀疏的网状细胞排列成栅状，同一瘤体内可见两种 不同的组织结构。3. 临床表现：3.1耳痛：耳深部刺
15、痛，痒，外耳道麻木感3.2耳鸣：进行性耳鸣，可为早期唯一症状3.3听力减退：一侧进行性下降，可全聋或突聋3.4眩晕：轻度不稳感或瞬间头晕，少数旋转性眩晕，恶心，呕吐3.5中晚期（多组颅神经损害及颅高压症状）：三叉神经 5：面部感觉迟顿，角膜反射减退 面神经 7：周围性面瘫 小脑：患侧肢体运动障碍，精细动作不能，步履不稳，向患侧偏倒 脑脊液：颅内高压，头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力障碍，脑疝 其他颅神经：颈静脉孔区、脑神经；颅中窝压迫动眼及外展神经 4. 辅助检查：4.1听力学检查：纯音测听表现为感音神经性听力下降，通常高频下降最明显，可为缓慢下降型或陡降型；ABR 是目前检测听神经瘤最敏感
16、的听力学检查方法，听神经瘤患者波V 潜伏期常明显延长，双耳波 V 潜伏期差可超过 0.4ms。4.2前庭功能检查：自发性眼震：如眼震向键侧，提示肿瘤压迫脑干和小脑；变温试验：患侧水平半规管部分或全部麻痹，可有向病侧的优势偏向。4.3神经系统检查：三叉神经：肿瘤2.5 cm，角膜反射迟顿或消失；面神经：面肌痉挛，面瘫；小脑：肿瘤5cm，平衡失调。4.4影像学：X 线：早期诊断率不高；CT 可发现内听道内或内听道口的肿瘤；MRI：可早期诊断小的听神经瘤，有助于与桥小脑角其他肿瘤的鉴别5. 治疗：手术：择期彻底切除肿瘤。观察：高龄、肿瘤局限于内听道、生长缓慢、有条件定期复查者立体定向放疗：全身情况不
17、适合手术、肿瘤小于 2cm 等喉梗阻1. 概述：是因喉部或邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起吸气期呼吸困难的一组症状群。2. 临床表现：2.1吸气期呼吸困难：吸气运动增强，时间延长，吸气深而慢，但通气量不增加，一般呼吸频率不变2.2吸气性喉喘鸣：吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。2.3 吸气性软组织凹陷：胸骨上窝，锁骨上下窝，剑突下或上腹部，肋间隙2.4 声嘶：若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声2.5 发绀：因缺氧而面色青紫，吸气时头后仰，坐卧不安，烦躁不能入睡，晚期可出现脉搏减弱，快速，心律不齐，心力衰竭3. 喉梗阻的分度：3.1 一度：安静时
18、无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷；3.2 二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常3.3 三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷明显，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏增快3.4 四度：呼吸极度困难，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致心跳呼吸暂停而死亡。4. 三种呼吸困难的鉴别：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难
19、 混合性呼吸困难病因气管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、异物、白喉小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中下段或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度频率吸气期延长，呼吸运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强呼气与吸气均增强四凹征 吸气时明显 无 不明显。若以吸气性呼吸 困难为主时则有伴发声音 吸气期喉喘鸣 呼气期哮鸣 一般不伴发明显声音检查 咽喉部阻塞性病变，肺部 充气不足体征 肺部有充气过多体征 可闻及呼吸期哮鸣音气管插管术和气管切开术1. 概述：气管插管术是需紧急解除上呼吸道阻塞、吸取下呼吸道分泌物和便于给氧、加
20、压人工呼吸的急救方法。同时也是全麻病人呼吸道管理的常用方法。2. 气管插管术的适应症：急性喉梗阻，下呼吸道分泌物潴留，人工呼吸3. 气管切开术的适应症：喉梗阻：部分三度，四度下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷，呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人预防性气管切开：头颈部如喉，下咽及口咽等手术前某些手术的前置手术长时间需要使用呼吸机辅助呼吸者4. 气管切开术：4.1 体位：一般仰卧位4.2 麻醉4.3 切口：纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指，纵行切开皮肤及皮下组织并进行分离。横切口：在环状软骨下约 3cm 处，沿颈前皮肤横纹作 4-5cm 切口，切开皮肤，皮下及颈阔肌后，向上下分离。4.4 切
21、开气管4.5 插入套管4.6 固定套管4.7 缝合切口5. 术后护理5.1 保持套管通畅：一般每 4-6h 清洗套管内管病消毒一次，第一次更换气管套管应在术后1 周5.2 室内保持适宜的温度和湿度，22 度，湿度 90%以上5.3 保持下呼吸道通畅5.4 保持颈部切口清洁5.5 防止套管阻塞或脱出5.6 拔管：拔管前应先堵 24-48h，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管6. 术后并发症：6.1 皮下气肿：最常见：常见于过多分离气管前组织，气管切口过长及皮肤切口缝合过紧，切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽6.2 纵膈气肿6.3 气胸6.4 出血6.5 拔管困难7. 环甲膜切开术：对于病情危重，需
22、紧急处理的喉梗阻患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难换届后，再做常规气管切开术8. 环甲膜切开术位置：于甲状软骨，环状软骨间隙作一长约 3-4cm 横行皮肤切口，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约 1cm 直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管，时间不宜超过 48h，情况十分紧急，来不及切开，可用一根粗注射针头或快速环甲膜穿刺器，或就地取材如水果刀，锐器等，经环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解呼吸困难。喉肿瘤喉乳头状瘤1. 概述：是喉部最常见的良性肿瘤，幼年型好发于 5 岁前，成年型多发于 20-40 岁；儿童的乳头状瘤生长较快，极易局部复发，常被称为复发性呼吸道乳头状瘤；成年型有癌变
23、的可能。2. 病因：现认为该病是由人乳头状瘤病毒 HPV 所致，儿童以 PHV-6,11 为主，其他较少见的有 HPV-16,18,31,33 等3. 病理：一般单发或多发，为带蒂或广基粉红色分叶状新生物，易出血。镜下可见肿瘤为指状或叶片状复层鳞状上皮聚集而成的上皮瘤，中心有丰富血管的结缔组织，可出现少量角化灶，有时可见明显挖空细胞，一般不浸润基底膜。4. 临床表现：进行性声嘶，肿瘤大者甚至失声，也可出现喉喘鸣及呼吸困难，由于儿童喉腔较小，肿瘤生长较快，且倾向多发性，易发生喉梗阻。5. 喉镜检查：肿瘤主要位于声带，可向上波及室带，会厌，向下蔓延至声门下，气管，肿瘤呈淡红或暗红色，表面不平，呈乳
24、头状，成人型一般为单发，幼儿型多为广基，多发性。6. 治疗：儿童患者易复发，需多次手术。支撑喉镜下应用 CO2 激光切除肿瘤是目前最常用的的方法之一。喉癌1. 概述：喉恶性肿瘤是一类发生于声门上区，声门区，声门下区，的恶性肿瘤的总称，喉癌多指占其中绝大多数病理类型的喉鳞状细胞癌。好发于 50-70 岁男性。2. 病因：吸烟饮酒，人乳头状瘤病毒感染，空气污染，石棉等职业暴露3. 病理：鳞状细胞癌为主，分化较好的鳞癌多见（级） ，声门癌多见（60%） ，声门上癌次之（30%） 。大体病理可分为菜花型，溃疡型，结节型及包块型，根据解剖部位，喉癌可分为声门上癌，声带癌，声门下癌。4. 扩散途径：4.1
25、淋巴转移：声门上区癌转移率 33.3-62%，声门下区癌转移率 13-20%，声门区癌甚少转移4.2直接扩散4.3血行转移：较少见，可发生于疾病的晚期，最常见的转移部位为肺，其次为肝和骨。5. 临床表现：5.1 声门上癌：早期可无症状；咽喉部不适、咽部异物感；咽痛、耳部放射痛、吞咽痛；咳嗽、咯痰、痰中带血；侵犯声门区时出现声嘶，甚至呼吸困难；可早期出现同侧颈区淋巴结转移。5.2 声门癌：早期持续性声嘶，进行性加重。当肿瘤长到一定体积时，就出现喉鸣和吸气性呼吸困难。声门区癌早期极少有颈淋巴结转移。5.3 声门下癌：早期症状不明显。常规喉镜不易发现，晚期可有咳嗽、血痰、声嘶、吸气性呼吸困难等。5.
26、4 跨声门型癌-声门旁型癌-贯声门型癌;原发于喉室，早期可无症状；常规喉镜不易发现，肿瘤溃烂时可有痰中带血，出现声嘶时声带常已固定。6. 诊断：6.1 喉外检查：晚期可喉体变形，甲状软骨左右推动时甲脊音消失6.2 颈淋巴结检查：注意颈部（、和区）淋巴结有无肿大。6.3 喉镜检查：间接喉镜：最方便使用，可取病理活检纤维或电子喉镜：了解病变的部位，范围及器官的活动状况，可取病理活检或涂片细胞学检查6.4 影像学检查：CT：肿物的边界、部位、侵犯范围、颈部淋巴结等方面的信息，有利于临床 TNM 分期；X平片；钡剂造影；MRI：与 CT 相似。7. 鉴别诊断：7.1 喉结核：喉痛明显，伴声嘶，发声低弱
27、。喉镜见喉黏膜苍白，浅溃疡，病变多位于后部，伴有肺部结核病灶。7.2 喉乳头状瘤：病程长，单发或多发，多见于儿童，易引起喉梗阻。喉镜见肿瘤乳头状凸起，病变限于黏膜层，无声带固定。7.3 喉梅毒：喉痛轻，声音嘶哑但有力，喉镜见病变位于喉前部，黏膜红肿，常有隆起的梅毒结节和有较深溃疡，组织破坏较重，愈后瘢痕收缩粘连，致喉变形。血清学(RPR,TPPA)检查可确诊。7.4 声带息肉：用声不当，呈间歇性声嘶；表面光滑，色淡红或灰白，可有蒂。7.5 声带小结：用声不当，呈间歇性声嘶；一般双侧对称，基底宽，灰白色，可有充血水肿。8. 治疗：喉癌主要治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗和生物治疗等。着重于
28、喉功能保全性治疗。据肿瘤部位、病理、分期、性别、年龄、健康状况不同治疗不同。8.1 手术治疗：喉部分切除术（喉显微 CO2 激光手术，常规喉部分切除术）喉全切除术，喉功能重建，颈清扫术8.2 术后并发症：创口感染，咽瘘，肺部感染，气管造瘘口感染，喉狭窄，进食呛咳8.3 放射治疗：早期声带癌，小于 1cm 声门上癌，全身情况差不宜手术者，病变范围广泛术前辅助放疗下咽癌1. 下咽癌（喉咽癌）概述：发病率相对较低，据发生部位分为：梨状窝癌，环后癌，喉咽后壁癌，愈后较差2. 病因：过量烟酒，营养因素3. 病理：鳞状细胞癌为主（95%） ，分化较差(鳞癌级)，梨状窝癌多见（70-80%）4. 临床表现：
29、喉咽部异物感、吞咽梗塞感吞咽疼痛、同侧耳部放射痛进行性吞咽困难痰中带血晚期可有声嘶、呼吸困难5. 诊断：早期无典型症状，发现困难，颈部检查喉体，颈部淋巴结，间接喉镜，纤维喉镜检查解剖部位，病理活检，CT 和或 MRI 了解肿瘤范围。6. 治疗：综合治疗：手术、放疗、化疗；争取保留部分或全部喉功能；颈淋巴结清扫术；术后修复与重建；术后辅助放疗、化疗。咽的应用解剖学及生理学1. 概述：呼吸道和消化道的共同通道2. 咽的分部：鼻咽（上咽） ，口咽（中咽） ，喉咽（下咽）3. 鼻咽部：位于颅底和软腭平面之间3.1 侧壁：咽鼓管咽口，咽鼓管扁桃体，咽鼓管圆枕，咽隐窝，咽鼓管咽口距下鼻甲后端1-1.5cm
30、，鼻咽癌好发部位：咽隐窝及顶后壁3.2 顶后壁：呈穹窿状，黏膜下有丰富的淋巴组织聚集，呈橘瓣状，称腺样体，又称咽扁桃体3.3 前方：借后鼻孔与鼻腔相通3.4 下方：与口咽相延续4. 口咽部：位于软腭与会厌上缘平面之间4.1 上与鼻腔相通，下与喉腔相通，前经咽峡与口腔相通，后壁平对第二三颈椎，黏膜下有散在的淋巴滤泡；两侧：咽侧索；重要结构：咽峡，咽侧索，腭扁桃体，舌扁桃体4.2 咽峡：由上方的悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓共同组成的一个环形狭窄部分。4.3 三角壁：由舌腭弓向下延伸包绕扁桃体前下部而形成。5. 喉咽部：会厌上缘平面与环状软骨下缘平面之间5.1 上与口咽相通，下与
31、食管连接，前通喉腔，后平对第三到第六颈椎，重要结构：喉入口，会厌谷，梨状窝（喉上神经内支入喉处） ，环后隙5.2 喉入口：会厌，杓状会厌壁，杓状软骨5.3 环后隙：下方即食道入口,由环咽肌环绕;食道镜最易穿孔部位6. 咽壁的结构：6.1 粘膜层：鼻咽假复层纤毛柱状上皮，口咽喉咽复层扁平上皮6.2 纤维层（腱膜层）:咽缝，咽缩肌附着处6.3 肌层：咽缩肌组，咽提肌组，腭帆肌组6.4 外膜层（筋膜层）：上薄下厚，颊咽筋膜延续7. 肌层：7.1 咽缩肌组：包括咽上缩肌，咽中缩肌，咽后缩肌，各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小，吞咽食物时，各咽缩肌由上而下依次进行收缩，将食物压入食管。7.2 咽提肌组：茎突
32、咽肌，咽腭肌，咽鼓管咽肌，收缩时可使咽，喉上提，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协助完成吞咽动作。7.3 腭帆肌组：腭帆提肌，腭帆张肌，腭舌肌，腭咽肌和悬雍垂肌 5 组，这组肌肉的作用在上提软腭，控制鼻咽峡开闭，分隔鼻咽和口咽的同时，也有开放咽鼓管咽口 的作用8. 筋膜间隙：咽筋膜与邻近组织之间的疏松组织间隙8.1 咽后隙：位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵膈，在中线处被颅缝分为左右两侧且互不相通，每侧咽后隙中有疏松结缔组织和淋巴组织，扁桃体，口腔，鼻腔后部，咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此 8.2 咽旁隙：咽外侧壁（咽上缩肌）和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄
33、层筋膜相隔，左右各一，咽旁隙向前下与下颌下隙相通，向内，后与咽后隙相通，向外与咬肌隙相通。9. 咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列（Waldeyer 淋巴环P121）：内环和外环。内环由舌扁桃体，腭扁桃体，咽侧索，咽鼓管扁桃体，咽扁桃体组成，外环由下颌下淋巴结，颏下淋巴结，咽后淋巴结组成，10. 咽的生理功能：10.1 呼吸功能：丰富腺体，调节温度湿度10.2 言语形成功能：共鸣，构成语言10.3 吞咽功能：口腔期,咽腔期,食管期10.4 防御保护功能：咽反射实现10.5 调节中耳气压功能:10.6 扁桃体的免疫功能：咽部疾病扁桃体炎：急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎急性扁桃体炎
34、1. 概述：是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，多发生于儿童和青少年2. 病因：2.1病菌：乙型溶血性链球菌-主要致病菌，葡萄球菌，肺炎双球菌，腺病毒，厌氧菌感染，混合感染2.2诱因：受凉，潮湿，劳累，烟酒过度2.3传播：飞沫或直接接触3. 病理：一般分为三类3.1急性卡他性扁桃体炎（急性单纯性扁桃体炎）：病变较轻，炎症局限于粘膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变3.2急性滤泡性扁桃体炎：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可呈现黄白色斑点3.3急性隐窝性扁桃体炎：扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出。可形成假膜，易于拭
35、去。后两者合称急性化脓性扁桃体炎。4. 临床表现： 3 型扁桃体炎的症状相似，急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。4.1 全身症状：多见于化脓性扁桃体炎，可有畏寒、高 热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。4.2 局部症状：咽痛为其主要症状，咽痛剧烈，吞咽困难，痛常放射至耳部。下颌角淋巴结肿大。5. 检查：病人呈急性病容。咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，黄白色脓点或在隐窝口处有豆渣样渗出物，下颌角淋巴结常肿大。6. 并发症：6.1 局部：扁桃体周围脓肿-最常见；急性中耳炎；急性鼻鼻窦炎；急性淋巴结炎咽旁脓肿。6.2 全身：风湿热、急性关节炎、心肌炎
36、、 急性肾炎。靶器官对链球菌所产生的三型变态反应。7. 诊断与鉴别诊断：根据其典型的临床表现，本病不难诊断。但应注意与咽白喉、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别(表 3-5-1) P1318. 治疗：原则是抗菌消炎8.1 一般治疗8.2 抗生素及抗病毒药物：青霉素-首选8.3 中医中药8.4 局部用药8.5 扁桃体手术：反复发作，已有并发症者可在急性期消退后手术慢性扁桃体炎1. 概述：多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌，病毒滋生感染而演变为慢性炎症。2. 病因：链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌2.1 急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性 2.2 隐窝引流不畅
37、，窝内细菌、病毒感染滋生2.3 继发于猩红热、麻疹、白喉及鼻腔和鼻窦感染。2.4 自身变态反应3. 病理：可分为三型3.1 增生型：因炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。3.2 纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬。3.3 隐窝型：腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出形成脓栓或囊肿，成为感染灶。4. 临床表现：4.1 咽痛，急性扁桃体炎发作史4.2 表现为经常咽部发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。4.3 口臭：若扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大
38、量厌氧菌感染4.4 小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸、吞咽、言语共鸣障碍5. 临床特点：5.1 常有反复急性发作史-最主要；5.2 扁桃体及腭舌弓呈慢性充血；隐窝口见黄、白色干酪样物；5.3 扁桃体大小不一，表面疤痕，凹凸不平；与周围组织有粘连；5.4 颌下淋巴结常肿大；5.5 实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素 O7. 并发症：慢性扁桃体炎在身体受凉受湿，全身衰弱，内分泌紊乱，自主神经系统失调或生活及劳动环境不良等情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎，风湿热，心脏病，肾炎等8. 治疗：8.1保守治疗：抗菌药物，使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱
39、敏） ，以及各种增强免疫力的药物。8.2手术：施行扁桃体切除术，扁桃体挤切术扁桃体周脓肿1. 概述：发生于扁桃体周围间隙内的化脓性炎症2. 病因：继发于急性扁桃体炎，慢性扁桃体炎反复急性发作；致病菌：金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，分为前上型和后上型，前者多见，脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间，后者脓肿位于扁桃体和咽腭弓之间，较少见。3. 临床表现：初起如急性扁桃体炎症状，3-4 天后，发热扔持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。再经 2-3 天后，疼痛更加剧烈，吞咽困难，唾液在口内潴留，甚至外溢。患者头偏向病侧，颈项可呈假性僵直；口微张，流涎，言语含糊不清；喝水时
40、，常向鼻腔反流；重者患者因翼内肌受累而有张口困难。同侧下颌下淋巴结肿大；全身乏力，食物减退，肌酸痛，便秘等。4. 检查：前上型：病侧舌腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被覆盖且被推向下方；后上型：咽腭弓红肿呈圆柱形，扁桃体被推向前下方。5. 诊断：病史体征，穿刺抽脓可确诊6. 并发症：咽旁脓肿，第三磨牙冠周炎，喉炎喉水肿7. 治疗：7.1 脓肿形成前：抗生素使用；7.2 脓肿形成后：穿刺抽脓，切开排脓；前上型：可在穿刺抽脓处或选择最隆起和最软化处切开，叶可选择悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘（与舌根交界处）作以假想垂直线，两线交点稍外即为切口处。后上型：则
41、在腭咽弓处切开排脓。7.3 扁桃体切除术：对多次脓肿发作者，应在炎症消退 2 周后，将扁桃体切除。腺样体肥大1. 概述：正常情况下，儿童 6-7 岁时腺样体发育最大，10 岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失。腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，引起相应的症状者。3-5 岁儿童多见2. 病因：鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。3. 临床表现：局部症状 3.1 耳：咽鼓管咽口受阻，听力减退，耳鸣，分泌性中耳炎；严重者化脓性中耳炎3.2 鼻：并发鼻炎、鼻窦炎，鼻塞、流鼻涕、说话带闭塞性鼻音，睡眠打鼾，OSAS3.3 咽、喉、下呼吸道：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起
42、阵咳，易并发气管炎3.4 长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情 腺样体面容（名词解释）全身症状：3.5 主要为慢性中毒及反射性神经症状：营养发育不良、反应迟钝，注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿，儿童 OSAS：睡眠时张口呼吸、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难4. 检查：视诊时部分患者可见“腺样体面容” ，咽部充血，咽后壁附有脓性分泌物，硬腭高而窄，常伴有腭扁桃体肥大，间接鼻咽镜可见鼻咽部红色块状隆起。触诊鼻咽部顶后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血。鼻咽 X 线侧位片，CT 扫描，小儿型纤维鼻咽镜检查，有助于诊断。咽后脓肿1. 概述：咽后隙的化脓性炎症
43、2. 病因及病理：2.1 急性型：最常见为咽后隙化脓性淋巴结炎，多见于 3 岁以下的婴幼儿，由于婴幼儿每侧咽后隙中有 3-8 个淋巴结，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起这些淋巴结发炎化脓，脓肿。咽部异物及外伤后感染，致病菌与扁桃体周脓肿相似。2.2 慢性型：多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。3. 临床表现：3.1 急性型起病急，可有畏寒、发烧、咳嗽、吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆，病儿常显烦躁不安，说话含糊不清，似口中含物。呼吸困难，可有鼾声。3.2 慢性型者，多数伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛；随着脓肿的增大，病人逐渐出现咽部阻塞感。4. 检查：4.1 急
44、性病容，患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛4.2 咽后壁一侧隆起，粘膜充血，较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭向前推移。外伤或异物所致的多在喉咽部，须借助喉镜方可发现。4.3 颈侧 X 线片检查:颈椎前的软组织隆起。5. 并发症：5.1 窒息与肺部感染：发生呼吸困难；脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道，甚或窒息死亡。5.2 咽旁脓肿 5.3 出血 6. 治疗：6.1 急性型咽后脓肿：一经确诊，应及早施行；切开排脓；仰卧低头位6.2 结核性咽后脓肿：结合抗痨治疗，在口内穿刺抽脓，脓腔内注入 0.25g 链霉素液。咽旁脓肿1. 概述：为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成的脓肿。2. 病因：致病菌多为溶血
45、性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌等2.1 邻近组织或器官的化脓性炎症 2.2 咽部外伤及异物 2.3 经血流和淋巴系感染 可行血行和淋巴系累及咽旁隙 3. 临床表现：3.1 局部症状：主要咽痛及颈椎剧烈疼痛，吞咽障碍，言语不清。茎突前隙感染累及翼内肌时，则出现张口困难。3.2 全身症状：有高热、畏寒、头痛、及食欲不振等。4. 检查：4.1 急性重病容，颈部僵直；4.2 触诊坚硬并有压痛。脓肿形成后，局部可变软并有波动感；肿胀范围上达腮腺，下达锁骨上窝4.3 病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变；5. 并发症：向周围扩散，可导致咽后脓肿，喉水肿，纵膈炎；颈动脉鞘感染，导致致命性大出
46、血。6. 治疗：6.1 脓肿形成前：足量敏感的抗生素6.2 脓肿形成后：颈外径路，经口径路咽肿瘤鼻咽血管纤维瘤1. 概述：为鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，此瘤由致密结缔组织，大量弹性纤维和血管组成，常发生于 10-25 岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤” 。2. 病理：肿瘤起源于枕骨底部，蝶骨体及翼突内侧的骨膜，瘤体由胶原纤维及多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量管壁薄且无收缩能力的血管，这种血管受损后极易出血。肿瘤常向临近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔，鼻窦，眼眶，翼腭窝及颅内。3. 临床表现：3.1 出血：阵发性鼻腔或口腔出血，且常为患者首诊主述，常有不同
47、程度的贫血；3.2 鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔后，引起一侧或双侧鼻塞，常伴有流鼻涕，鼻塞性鼻音，嗅觉减退；3.3 其他症状：侵入眼眶，出现眼球突出，视神经受压，视力下降；侵入翼腭窝，引起面颊部隆起；侵入鼻腔引起外鼻畸形；侵入颅内压迫神经，引起头痛及脑神经瘫痪。4. 检查：4.1 前鼻镜检查：常见一侧或双侧鼻腔有炎症改变，收缩下鼻甲后，可见鼻腔后部粉红色肿瘤；4.2 间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查：可见鼻咽部圆形或分叶状红色肿瘤，表面光滑且富有血管，瘤体侵入后鼻孔和鼻腔，可引起外鼻畸形或软腭下陷；4.3 触诊4.4 影像学检查：CT，MRI，DSA：可了解肿瘤的血供并可进行血管栓塞5. 根据病史
48、及检查，结合年龄及性别作出诊断，因肿瘤极易出血，活检应列为禁忌；最后诊断有赖于术后病理学检查。6. 治疗：主要手术治疗，鼻内镜下行鼻炎血管纤维瘤切除术；术前行 DSA 及血管栓塞和术中进行控制性低血压可减少术中出血。鼻咽癌（重点喔）1. 概述：40-50 岁为高发年龄段，多发生于鼻咽部的咽隐窝及顶后壁（重点）2. 病因：2.1 遗传因素：具有家族和种族聚集倾向2.2 环境因素：鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌患者头发中镍含量亦高2.3 EB 病毒（人类疱疹病毒）：鼻咽癌患者体内存在抗 EB 病毒抗体，但 EB 病毒感染并非致病的唯一因素3. 病理：病灶可呈结节型，溃疡型
49、，黏膜下浸润性多种形态，鼻咽癌 98%属低分化鳞状细胞癌，基本分为鳞状细胞癌，腺癌，泡状核细胞癌和未分化癌。4. 临床表现：4.1 鼻部症状：回缩涕中带血或鼻涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体增大阻塞后鼻孔，引起鼻塞，从单侧到双侧；4.2 耳部症状：早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣，耳阻塞感，听力下降，导致分泌性中耳炎4.3 颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大为首发症状者约占 60%，转移常出现在颈深部上群淋巴结，始为单侧，后为双侧4.4 脑神经症状：易破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起第 5,6 对脑神经损害，继而累及第 4,3,2 对脑神经而出现偏头痛，面神经麻痹，复视，上睑下垂，视力下降等症状，瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起第 9,10,12 对脑神经受损而出现软腭瘫痪，进食反呛，声嘶，伸舌偏斜等5. 检查：5.1 间接鼻咽镜：鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑，早期病变不典型，仅表现为粘膜充血，血管怒张或一侧咽隐窝较饱满5.2 纤维鼻咽镜或鼻内镜检查5.3 影像学5.4 颈部触诊：
