1、攸县第三人民医院姓名：罗建国 性别：男 年龄：56 岁 住院号：2840 床位：16 床 住址：坪阳庙入 院 记 录（一）姓名： 罗建国 性别：男年龄： 56 岁 职业：农民民族：汉族 出生地：攸县婚姻：已婚 住址：攸县坪阳庙乡龙旺村小唐组入院日期：2010.08.09 13:35 记录日期：2010.08.09 15:10病史叙述者：患者本人主述：头晕耳鸣乏力恶心呕吐 6 小时现病史：今晨起后无明显诱因下出现头部眩晕耳鸣，不能睁眼，睁眼即觉天旋地转，恶心、呕吐数次均为胃内容物，非喷射性。不能直立行走，闭眼卧床休息后可缓解，不伴畏寒发热，无幻听，感头部胀痛。在家未做任何处理，未服用药物。下午仍
2、无明显缓解，为求进一步治疗而到我科住院治疗。患者起病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常。四肢活动可。既往史：既往有消化性溃疡病史。无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病史，无手术、外伤、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，未居住过外地。无毒物疫水接触史。无烟酒不良嗜好。生活居住环境可。婚育史：适龄结婚,爱人及子女均体健家族史：家族中无传染病史，无遗传相关病史。 体格检查T36.8， R 20 次分， P 76 次分， BP 110 60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无
3、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约 2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。唇红，颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，颈软，颈椎活动可，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双侧呼吸动度一攸县第三人民医院姓名：罗建国 性别：男 年龄：56 岁 住院号：2840 床位：16 床 住址：坪阳庙致，语颤均等， 入 院 记 录（二） 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺无明显罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 76 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝区双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音 5 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅查:入院诊断：耳源性眩晕 医师
