1、肝风内动 肝风内动证是指临床出现眩晕欲仆，震颤，抽搐等症状的病证。多由肝肾阴液精血亏虚，血不养筋，肝阴不能制约肝阳而肝阳亢奋无制所致。根据造成肝肾阴亏的原因，临床可分为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种证型。仆。头痛；肝阴亏于下，肝阳亢于上故头重脚轻，步履不稳。肝风夹气血逆走于上壅滞络脉，则项强肢颤， “手足麻木；肝风夹痰浊上扰阻于舌窍则语言謇涩，伸舌歪斜；肝风夹痰浊蒙蔽清窍，心神被扰，则卒然昏倒，不省人事，舌强不语，喉中痰鸣；风痰阻于脉络则口眼咽斜，半身不遂。舌红，脉弦有力为阳亢风动之象。在肝阳上亢证的基础上，若头痛眩晕加剧，又见手足抖动，肢体麻木即为肝阳化风，此时为中风先兆。若卒然
2、昏倒，不省人事，舌强不语，半身不遂，喉中痰鸣，即为通常所说的中风，证情十分严重，常可导致死亡。相似证候的辨别：由于本证是在肝阳上亢证的基础上发展而成，故当与肝阳上亢证辨别。两证均可有眩晕、头痛等阳亢的症状，但肝阳上亢证相对较轻，本证较重，若在此基础上又见手足抖动，肢体麻木，甚则卒然昏倒，半身不遂等动风神志症状者，即为肝阳化风证。辨证注意点：有肝阳上亢的病史，在此基础上出现动风或神志症状者。2.热极生风 热极生风证是热邪亢盛灼伤阴液引动肝风的病证。常见于高热为主的证候中。主要临床表现；高热，谵语，烦躁如狂。手足抽搐，颈项强直，角弓反张，或牙关紧闭，两目上视，甚则神昏，舌红，苔黄，脉弦数。病机分析
3、：本证以高热引动肝风为特征。热邪亢盛充斥表里，故见高热；热邪上扰神明则烦躁如狂；热邪燔灼津液，筋脉失养，肝风内动则手足抽搐，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，两目上视。热邪蒙蔽心包则神昏谵语。舌红，苔黄，脉弦数为热盛之象。本证的预后与伴随的高热证候有关。相似证候的辨别：本证当与肝阳化风证相辨别。两者均有动风症状，但肝阳化风有肝阴不足肝阳上亢的病史，本证以高热动风为特征。辨证注意点：高热伴有动风症状。3.阴虚动风 阴虚风动证是阴液亏虚，筋脉失于濡养引动肝风的证候。多因阴液亏虚严重所致的虚证，常见于外感病后期或内伤杂病。主要临床表现：手足蠕动或筋肉拆动，午后潮热，五心烦热，盗汗，口干咽燥，形体消瘦，舌
4、红，苔少，脉弦数。病机分析：本证以阴液亏损筋脉失养为特征。热病后期或内伤杂病长期不愈，阴液严重亏损，不能濡养筋脉则手足蠕动或筋肉拆动。阴虚生内热则午后潮热，五心烦热，口干咽燥，形体消瘦，舌红，苔少，脉虚证动风，常由于出血过多或久病血虚所致。主要临床表现：手足蠕动，或肌肉拆动，肢体麻木活动不利，眩晕耳鸣，目糊目涩，面色无华或萎黄，爪甲不荣，舌淡，脉弦细或细。病机分析：本证以血虚动风为特征。肝主藏血，在体为筋，开窍于目，其华在爪。肝血虚，无以濡养筋脉则手足蠕动或肌肉拆动，肢体麻木活动不利，爪甲不荣。肝血虚不能上荣于头目则眩晕耳鸣，目糊且涩，面色无华或萎黄。舌淡，脉弦细或细，为肝血虚之象。相似证候的
5、辨别：本证当与阴虚动风证相辨别，两者均有动风症状，但阴虚动风以潮热盗汗等阴虚表现为特征，本证以面色无华、舌谈等血虚症状为特征。辨证注意点：虚性的动风症状伴血虚表现。肝气郁结、肝火上炎、肝阴虚、肝阳上亢、肝风内动的鉴别 上述五证在病机上有着内在联系，如肝失疏泄导致肝气郁结，肝气久郁可化火而致肝火上炎，肝火灼伤肝阴可致肝阴虚或肝肾阴虚，一方面可使肝火更旺，另一方面阴虚水不涵木，阴不制阳而导致肝阳上亢，阳亢无制又可导致肝风内动。故五证实际上是肝的阴阳失调在不同时期的不同表现。临床当分析各个时期的病机特点及临床表现特征，从而作出正确辨证。肝气郁结证：以肝失疏泄气机郁结为特点，常有与本证密切相关的精神刺
6、激等外因，临床表现以气郁、气滞、情志改变为特征。肝火上炎证：以肝气郁结郁而化火为特点，临床表现以肝经气火上逆、热象明显为特征。肝阴虚证：以肝的阴液亏虚，濡养功能减弱为特点，常与肝火上炎、肾阴虚等有关。临床表现以肝的虚热证为特征。肝阳上亢证：以肝阴不足肝阳上亢为特点，与肝阴虚、肾阴虚有关。临床表现以既有肝肾阴虚的表现又有肝阳上亢为特征。肝风内动证：以肝的阴阳气血失调、风动为特点，与肝肾阴虚血亏、肝阳上亢或热邪亢盛有关。临床表现以风动为特征，有虚实之别。肝风内动证是指临床出现眩晕欲仆，震颤，抽搐等症状的病证。多由肝肾阴液精血亏虚，血不养筋，肝阴不能制约肝阳而肝阳亢奋无制所致。根据造成肝肾阴亏的原因
7、，临床可分为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种证型。概述 肝风内动，病证名。指肝风不因外感风邪而动者。泛指因风阳、火热、阴血亏虚所致，以肢体抽搐、眩晕、震颤等为主要表现的症候。 素问至真要大论：“诸风掉眩，皆属于肝。 ” 临证指南医案肝风华岫云按：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘈疭痉厥矣。 ”肝风内动可分虚实，虚证有阴虚动风，血虚生风；实证有肝阳化风，热极生风。 肝风内动临床可分为四型肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。 1.肝阳化风肝阳上亢，亢逆无制，肝风内动。上实下虚症，主症，眩晕欲仆，步履不稳，头摇肢颤，语言蹇涩，甚至突然昏
8、仆，口眼歪斜，半身不遂。兼症肝阳上亢，头胀头痛，急躁易怒，肢麻项强。舌红，或苔腻，脉弦细有力。 2.热极生风邪热炽盛，热灼肝经，引动肝风。实热症。主症，高热，颈项强直，两目上视，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭。兼症神昏谵语。舌红绛，苔黄燥，脉弦数。 3.阴虚动风阴血亏虚，筋脉失养，虚风内动。主虚症。主症，手足蠕动，眩晕耳鸣。兼症肝阴虚证，头晕眼花，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热颧红。舌红少津，脉弦细数。 4.血虚生风阴血亏虚，筋脉失养，虚风内动。主虚症。主症，肢体震颤，关节拘急，肌肉润动。兼症肝血虚证，肢体麻木，皮肤瘙痒。舌淡，脉细或弱。 1 肝气郁结、肝火上炎、肝阴虚、肝阳上亢、肝风内动五
9、证在病机上有着内在联系，如肝失疏泄导致肝气郁结，肝气久郁可化火而致肝火上炎，肝火灼伤肝阴可致肝阴虚或肝肾阴虚，一方面可使肝火更旺，另一方面阴虚水不涵木，阴不制阳而导致肝阳上亢，阳亢无制又可导致肝风内动。故五证实际上是肝的阴阳失调在不同时期的不同表现。临床当分析各个时期的病机特点及临床表现特征，从而作出正确辨证。 肝气郁结证：以肝失疏泄气机郁结为特点，常有与本证密切相关的精神刺激等外因，临床表现以气郁、气滞、情志改变为特征。 肝火上炎证：以肝气郁结郁而化火为特点，临床表现以肝经气火上逆、热象明显为特征。 肝阴虚证：以肝的阴液亏虚，濡养功能减弱为特点，常与肝火上炎、肾阴虚等有关。临床表现以肝的虚热
10、证为特征。 肝阳上亢证：以肝阴不足肝阳上亢为特点，与肝阴虚、肾阴虚有关。临床表现以既有肝肾阴虚的表现又有肝阳上亢为特征。 肝风内动证：以肝的阴阳气血失调、风动为特点，与肝肾阴虚血亏、肝阳上亢或热邪亢盛有关。临床表现以风动为特征，有虚实之别。 2 本证多因年老肾亏，房室劳倦，七情所伤，饮食失调，或温邪直入下焦，耗伤阴液等导致阴血亏虚，肝脉失养，肝阳暴张，化燥生风。其证属本虚( 阴虚)标实(阳盛)，病位在肝及肝脉所及之处，且与心、肾两脏密切相关。 治疗法则：清气，解毒，凉血，救阴。 (一) 内服方药1基本方药 (1) 清瘟败毒饮 ：本方适宜于温病过程中，温邪化毒化火，燔灼气、营、血分诸症。 (2)
11、 普济消毒饮：黄芩( 酒炒)15 克、黄连(酒炒)6 克、陈皮 6 克、玄参 l0 克、连翘 10 克、板蓝根 12 克、马勃 5 克、牛蒡子 10 克、薄荷 5 克、僵蚕 6 克、桔梗 3 克、升麻 3 克、柴胡 3 克、生甘草 5 克。本方适宜于感受风热时毒所致的大头瘟证。 以上药物研为细末，汤调，时时服之；咸拌蜜为丸，噙化；或不研细末，以水适量，煎取汁 200 毫升，分 23 次服用，每日 1 剂。 (3) 清咽栀豉汤：生栀子 10 克、豆豉 10 克、金银花 10 克、薄荷 5 克、牛蒡子 10 克、蝉衣 3 克、白僵蚕 6 克、犀角 2 克( 磨冲)、连翘 lo 克、桔梗 5 克、马
12、勃 5 克、芦根 50 克、灯芯 6 克、竹叶 6 克、生甘草 5 克。本方适宜于烂喉痧初起之证。 (4) 凉营清气汤：犀角 2 克( 磨冲)、鲜石斛 25 克、栀子 6 克、丹皮 10 克、鲜生地 25 克、薄荷 5 克、黄连 3 克、赤芍 6 克、玄参 10 克、生石膏 25 克、连翘 10 克、鲜竹叶 12 克、茅根 50 克、芦根 50 克、生甘草 5 克、金汁 50 克(冲服) 。本方适宜于烂喉痧病中部毒化火，燔灼气血之证。 以上 2 方，水适量，煎取汁 200 毫升，分 2 次服用，每日 12 剂。 (5) 代赈普济散：金银花 8 克、连翘 8 克、玄参 10 克、牛蒡子 8 克、
13、荆芥 8 克、蝉衣 8 克、黄芩 6 克、大青叶 10 克、白僵蚕 6 克、薄荷 5 克、人中黄 5 克、马勃 6 克、射干 6 克、柴胡 5 克、大黄 5 克。本方通治风温温毒、喉痹、项肿、面肿、斑疹病痧、麻痘、杨梅毒疮。 以上方药，加开水适量，煎 35 沸，去渣，取汁 200300 毫升，热服，每日 12 剂。若喉痹滴水难下咽者，咽一口，仰面浸患处，少顷有稀涎吐出，再咽再吐，至45 次，喉自能开；取汁从鼻孔灌入亦可。 加减变化：若大头瘟初起表郁较重者，可在方(2)中加入荆芥 6 克、防风 l0 克；若兼大便秘结者，可在方(1) 、(2)、(3)、(4) 中酌情加入生大黄 l0 克、或芒硝
14、5 克(冲服)；若痰多者，可在方(1)(5) 中酌情加入竹沥 50 克冲服；若烂喉痧病中兼见热毒内陷心包者，可用方(4)送服安宫牛黄丸、或紫雪丹； 若见大头瘟病中热毒极重者，方(2)中可去升麻，柴胡，加大青叶 15 克。 . 2辨证分型3 肝阳化风 【病机】多因肝阴亏虚，阴不潜阳，肝阳上升所致。 【病理】风阳上逆，则头痛不止；风动筋挛,则肢颤；足厥阴肝脉络舌本,风阳窜扰络脉，则语言蹇涩；肝阴亏损，筋脉失养，则手足麻木；风动于上，阴亏于下，上盛下虚，故步履不正，行走飘浮，摇摆不稳。若病情进一步发展,风阳暴升,气血逆乱，肝风挟痰上蒙清窍，心神昏惯,则突然昏倒,不省人事，风痰窜扰脉络，患侧气血运行不
15、利，弛缓不用，则致半身不遂，口眼斜，痰阻舌根，则舌体僵硬，不能语言。多见于眩晕、头痛、中风及西医的血压高、脑血栓形成、脑溢血等疾病。 【治疗】以镇肝熄风为法。 【方剂】常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类。 . 热极生风 【病机】多因温热病，热邪郁狂，热盛燔灼肝经所致。 【病理】热邪亢盛，充斥肌肤,故高热灼手；热传心包,心神愦乱，则神智昏糊，躁扰不安而如同发狂；热灼肝经，津液受烁,筋脉拘急,故手足抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭。热邪内犯营血，则舌色红绛；脉弦数，为肝经火热之症。多见于温热病极期及西医的脑炎、脑膜炎、中毒性痢疾、败血症等疾患。 【治疗】以凉肝熄风为法。 【方剂】常用羚羊钩
16、 藤汤之类。 . 阴虚动风 【病机】多因温热之邪久稽,耗伤阴液,或内伤久病，阴液亏损所致。 【病理】肝阴不足，虚风内旋，故头晕耳鸣；肝阴亏虚，筋脉失养，故见手足蠕动。肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，故两目干涩；阴虚则内热,虚热内蒸,则五心烦热；虚热内扰营阴，则潮热盗。舌红少津，脉细数或脉细无力，为阴虚内热之象。多见于温热病后期、眩晕、虚劳及西医的高血压等病。 【治疗】以滋阴熄风为法。 【方剂】常用大定风珠之类。 . 血虚生风 【病机】多因素体血虚，或久病血虚所致。 【病理】肝主筋，血虚则筋脉失养，故肢体麻木，手足震颤；肝血不足，不能上荣头面，则眩晕耳鸣，面白无华；血虚则魂无所安，故夜寐多梦；妇
17、女肝血不足,不能充盈冲任之脉,故月经量少，甚则闭经。多见于眩晕、失眠、月经不调及西医的神经官能症、高血压等病。 【治疗】以养血熄风为法。 【方剂】常用四物汤之类。 . (二) 外敷药物本证中若有表现为局部红肿热痛的，可配合外敷法、以利于缓解局部的疼痛。 1三黄二香散：黄连 30 克、黄柏 30 克、生大黄 30 克、乳香 l2 克、没药 12 克。 研极细末，初用细茶叶汁调敷，干则易之，继用香油调敷。本方法适宜于大头瘟、痄腮病。 2水仙膏：水仙花根不拘量，剥去老赤皮与根须，放入石臼中捣如膏状，取适量敷肿处，中留一孔出热气，干则易之，以肌肤上生黍米大小之黄疱疮为度。本方法适宜于大头瘟、痄腮病。
18、3如意金黄散：生南星、陈皮、苍术各二斤、黄柏五斤、姜黄五斤、白芷五斤、甘草二斤、厚朴二斤、大黄五斤、天花粉十斤，研磨成粉末，用细绢箩筛，贮磁罐中，用时以醋调之敷肿处，干则再以醋润之。本方法适宜于大头瘟病。 (三) 药物吹喉1玉钥匙：焰硝 75 克、硼砂 25 克、冰片 5 克、僵蚕 5 克，研极细末，调匀，以竹 管吹 1.5 克入喉中。本方法适宜于烂喉痧初起，咽喉红肿而未糜烂者。 2锡类散：象牙屑 1 克(焙)、珍珠 1 克(制) 、青黛 2 克(飞)、冰片 1 克；西牛黄 1 克、焙指甲 l 克、壁钱 20 个。共研细末，密装瓷瓶中，每用少许吹患处。本方适宜 于烂喉痧病热毒壅盛，咽喉糜烂者。
19、 (四) 含漱探吐法大头瘟之咽痛喉痹者，急用生桐油和皂荚末少许，白鹅翎(或棉纤) 蘸以扫喉，探 吐痰涎以开痹，继以加味冰硼散以退肿，终用土牛膝根捣汁 2 瓢，开水 1 碗，调入制月石 6 克、紫雪丹 l 克，烊化之，频频含漱以祛腐。ganfeng neidong肝风内动Endogenous Wind of Liver肝脏阴阳气血平衡失调，功能失常，肝失所养引起的具有眩晕、动摇、震颤等临床表现的证。“肝风”一词，始见于 内经 ，历代医家遵 内经 “诸风掉眩，皆属于肝”的论述，对风生于肝的机理颇多阐发。近代医家张锡纯在分析中风的病因病机中，明确提出了 “肝风内动”一词。 1949 年以后的各版中医
20、院校统编教材中皆有系统论述。风性善动，故凡出现眩晕欲扑，手足抽搐，震颤等具有“动摇” 特征者，即为“风证”。由于肝病所致的风证，即为肝风内动。根据成因及其表现的不同，又可分为肝阳化风，热极生风，阴虚动风，血虚生风四种类型。肝阳化风 肝阳亢逆无制而出现动风。多因肝阴亏虚，阴不潜阳，肝阳上升所致。临床表现以眩晕或头痛，或肢颤，语言蹇涩，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂等为主。阳盛化风，肝风内旋，上扰头目，则天旋地转，眩晕欲倒；风阳上逆，则头痛不止；风动筋挛,则肢颤；足厥阴肝脉络舌本,风阳窜扰络脉，则语言蹇涩；肝阴亏损，筋脉失养，则手足麻木；风动于上，阴亏于下，上盛下虚，故
21、步履不正，行走飘浮，摇摆不稳。若病情进一步发展,风阳暴升,气血逆乱，肝风挟痰上蒙清窍，心神昏惯,则突然昏倒,不省人事，风痰窜扰脉络，患侧气血运行不利，弛缓不用，则致半身不遂，口眼斜，痰阻舌根，则舌体僵硬，不能语言。多见于眩晕、头痛、中风及西医的血压高、脑血栓形成、脑溢血等疾病。治疗以镇肝熄风为法，常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类。热极生风 热邪积盛，引动肝风。多因温热病，热邪郁狂，热盛燔灼肝经所致。临床表现以高热神昏，躁扰如狂,手足抽搐,颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红或绛，脉弦数为主症。热邪亢盛，充斥肌肤,故高热灼手；热传心包,心神愦乱，则神智昏糊，躁扰不安而如同发狂；热灼肝经，津
22、液受烁,筋脉拘急,故手足抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭。热邪内犯营血，则舌色红绛；脉弦数，为肝经火热之症。多见于温热病极期及西医的脑炎、脑膜炎、中毒性痢疾、败血症等疾患。治疗以凉肝熄风为法，常用羚羊钩藤汤之类。病情严重治疗不当者，可留有失语、痴呆、肢体运动障碍等后遗症。阴虚动风 阴液亏虚，筋脉失养引动肝风。多因温热之邪久稽,耗伤阴液,或内伤久病，阴液亏损所致。临床表现以头晕耳鸣，手足蠕动，为主症，兼见两目干涩，五心烦热，潮热盗，舌红少津，脉细数或脉细无力等。肝阴不足，虚风内旋，故头晕耳鸣；肝阴亏虚，筋脉失养，故见手足蠕动，。肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，故两目干涩；阴虚则内热,
23、虚热内蒸,则五心烦热；虚热内扰营阴，则潮热盗。舌红少津，脉细数或脉细无力，为阴虚内热之象。多见于温热病后期、眩晕、虚劳及西医的高血压等病。治疗以滋阴熄风为法，常用大定风珠之类。血虚生风 肝血亏虚，血不荣筋，虚风内动。多因素体血虚，或久病血虚所致。临床表现以肢体麻木、手足震颤为主症,兼见眩晕耳鸣，面白无华，夜寐多梦,或妇女月经量少，经闭，舌淡苔白，脉弦细。肝主筋，血虚则筋脉失养，故肢体麻木，手足震颤；肝血不足，不能上荣头面，则眩晕耳鸣，面白无华；血虚则魂无所安，故夜寐多梦；妇女肝血不足,不能充盈冲任之脉,故月经量少，甚则闭经。多见于眩晕、失眠、月经不调及西医的神经官能症、高血压等病。治疗以养血熄
24、风为法，常用四物汤之类。参考书目 张锡纯：医学衷中参西录 （合订本）第二版，河北人民出版社，石家庄，1977。 （郑启仲）病变过程中出现动摇、眩晕、抽搐等症状，称为“肝风” ，它属于病理变化的表现，为区别于外感风邪，故称肝风内动，实际与“ 风气内动”同义。其病机和肝主血、主筋、开窍于目、其经脉上巅络脑等的功能失调有闯，故有“诸风掉眩，皆属于肝” 之说。有虚证、实证之分，虚者由于阴液亏损，称为“ 虚风内动”；实者由于阳热亢盛，称为“ 热盛风动”，或称 “热极生风 ”。各详该条。 郭子光教授对几种少见的“肝风内动”治验主题词 肝风内动/经验 郭子光成都中医药大学中医临床基础教研室 刘 杨清代叶天士
25、发明内风，认为“乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”（临证指南医案 中风 ） 。后来，张山雷更明白指出：“内动之风，皆肝木之旺，木火生风” （中风斠诠中风总论 ） 。近现代医家将其概括为 “肝风内动”，并根据素问至真要大论 “诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风”的论述，将“ 肝风内动”的临证特点表述为：凡具有头摇眩晕，昏扑，肢体麻木、拘挛、瞤动、抽搐，半身不遂，角弓反张，舌强不语、两眼直视等，具 “掉眩” 、“强直”特征的证候，皆属 “肝风内动”所致。而在引起 “肝风内动”的原因方面，除“肝阳化风”外，更有“ 热极生风”、 “阴虚风动”等发挥。
26、不过，就“肝风内动”的临床表现特点而言，尚不止于“掉眩” 和 “强直”。 素问风论指出：“风者善行而数变” ， 素问经注节解 风论说：“ 善行者，无处不到。数变者，证不一端。 ”且“风胜则动”， “风以动之” 。由此可见，风病的共 通性特点是“变” ，即其症候表现变化多端； “动”，即其证候表现异常动态，且可发生于内外任何部位。这些风病的共通性特点，无论外风、内风皆所具备， “肝风内动 ”自不例外。这就说明 “肝风内动”的证候表现除“ 掉眩”和“强直” 以外，还具有 “变”和“动”的特点。换言之，凡具有“变”和“ 动”的特点证候，都要考虑“肝风内动”的可能。这意味着“ 肝风内动”证候表现的复杂
27、性和多样性。郭子光教授在临床上经治了几种少见的 “肝风内动”顽症，印证了古人关于风病的“变”和“动” 的认识。兹录于此，以供参考。一、肝风内动所致肠鸣异常亢进、下血案关于肠鸣亢进的记载，早见于金匮要略两处条文，一是金匮要略腹满寒疝宿食篇所载附子粳米汤证：“腹中寒气，雷鸣切痛” ，是寒气相博所致。其二是金匮要略痰饮咳嗽篇所载：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。 ”是水气相博所致。二者均无下血症状。在后世文献中更未有 “肝风内动”引起腹中雷鸣、下血的记载。下述患者也许是首例。病例 1：杜某，男，43 岁，西藏某公司经理，1998 年 12 月 25 日初诊。病史：自述数月前初觉腹中肠鸣
28、亢进，沥沥有声，未予介意。病情逐渐增进，肠鸣音越来越大，乃至腹中整天无休止地“咕咚、咕咚”翻腾作响，甚至影响休息和睡眠，同时发现粪便变黑，但无腹痛腹胀等症状，乃就医于拉萨市某医院，作过多种检查，除粪便潜血强阳性外，b 超、x 光钡餐、肠镜、胃镜、ct 检查等，均未发现异常，试用过西药抗生素、止血药和中医中药无效，而来就诊于成都某医科大学附院，再做肠镜、胃镜、ct 检查，仍未发现病之所在而无从治疗，经友人介绍前来求治。现证：患者进入诊室约离 1 米许即手指腹部，示意仔细听之，其“咕咚、咕咚” 之肠鸣音清晰可闻。随即扪其腹部，腹壁较薄、柔软、无压痛和反跳痛，其肠之蠕动犹如巨浪起伏翻腾不己。自谓只觉
29、腹中冲动难受，偶有轻微烧灼感，从无腹痛腹胀之苦，近日大便黑如咖啡发亮，小便清，口中和，饮食尚可，形体渐瘦，有疲乏之感，无烟酒嗜好。察其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀，舌质淡苔白薄润，脉沉细乏力。辨治：肝之疏泄太过，内动肝风，扰动肠系，肝失藏血挟瘀滞。以平肝息风，通络逐瘀，凉血止血法治之。处方：全蝎 12g，地龙 15g，僵蚕 15g，白芍 40g，炙甘草 6g，黄芩 15g，地榆 15g，生地 20g，仙鹤草 30g，玄胡 15g。1 日 1 剂，浓煎分三次服，嘱饮食清淡柔软。1998 年 12 月 30 日二诊。患者服两剂后肠蠕动和肠鸣音明显减轻，粪便颜色变浅。服四剂，一日
30、之中还有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音的感觉，大便呈黄色，但潜血实验仍为弱阳性。察其精神好转，言谈中颇有信心，舌苔白润，脉细。效不更方，再加谷芽 30 g，确保胃气。再服 4 剂。1999 年 1 月 25 日，其友人来云，患者再服 4 剂后，乃持原方回家继续服十余剂才停药。电话追访至同年 5 月 4 日，未复发。按：本例患者性情偏急，肝之疏泄太过，肝为风木之藏，疏泄太过，势必内动肝风。肝风内动，扰动肠系，使肠系蠕动翻腾，犹树欲静而风不止，故肠鸣亢进。其病初风不盛而未动血，继则风盛动血，使肝失藏血之职而引起下血。又因出血必有瘀，血瘀致出血，致使下血不断加重，脉络瘀滞日甚。此种风瘀搏击，比之痰饮、寒气
31、所引起之肠鸣亢进自然更甚一筹。此状与肝风挟痰上扰，气血奔逆所致眩晕、抽搐、痉挛等证同理，不过一内一外表现不同而已。还当指出，其瘀滞虽甚，可因强烈之蠕动而不断排出，故无腹痛腹胀之症状。本案的治疗着重平肝熄风，抑制肝之疏泄太过，所选药品全具平肝抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、熄风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。此种肝风内动，非风痰上扰，故不宜介类潜镇之品。由于用药得当而一举中的。二、肝风内动所致顽固性呃逆案呃逆乃胃气上逆动膈而成。此病在内经 、 金匮要略乃至诸病源候论皆称“哕”，直到元代丹溪心法 呃逆才指出“古谓之哕
32、，近谓之呃”其致之由，多责之脾胃，尤其是饮食、情志、寒热等引起胃气上逆动膈为多见，古今文献中尚未发现因肝风内动致呃逆的记载。然而，其按肝风内动治疗收效的呃逆病人已有 10 余例，其中有的属多年呃逆的顽固性病例，并观察到肝风内动引起呃逆大多见于高血压病人。兹举 1 例以见一斑。病例 2：李某某，女，54 岁，干部。1998 年 3 月 3 日初诊。病史：患者多年糖尿病，长期每天自注胰岛素维持，又有高血压病，每天必须服降压药，同时有高血压心脏病、冠心病时发心绞痛，血脂偏高，血液比粘度也高，还有慢性胆囊炎，时发关节痛风，每天服用药物有 6 种之多。两年前出现呃逆，开始较稀疏，继则越发越频繁，初服西药
33、镇静剂或中药有效，但管不了多久，继则中西药效果都不明显，西医认为“神经性膈肌痉挛 ”，作心理疏导也没有效果。近来越发严重，以致晚间因呃逆而失眠，作过胃镜及 b 超检查无阳性发现，出示中药处方一叠，不外丁香柿蒂、旋复代赭、膈下逐瘀、黄连温胆、桂附理中等方加味化裁，有的略有暂时减轻，大多罔效。作过针灸治疗亦未能中止。现证：患者在旁候诊频频呃逆，其左右候诊之病员见状皆惊奇、厌恶。自诉其呃逆几天无休止，以至晚间不能入眠，胁下腹壁因呃逆牵拉作痛，但从不呕吐、泛酸，口中和，能进食，但不可过热过凉，过则呃逆更甚，同时还有胸闷窒塞时而隐痛之感，心累气短，乏力，常自汗，膝关节酸痛，二便尚可。察其形体肥胖，腠理疏
34、松，情绪抑郁，痛苦面容，面色晄白少华，呼吸平匀，其呃逆有声低微而不高亢，舌质胖淡两边有瘀点，苔灰白厚润，脉沉而细。辨治：本例病情十分复杂，其心累气短、呃声低微是气虚之象，而情绪抑郁又夹气郁；其胸痛有定处、舌有瘀点为血瘀之征，而胸闷、体肥舌胖又夹痰湿，从整体观之，其气虚为本，气郁血瘀夹痰浊为标，为本虚标实之证。但当务之急为呃逆所苦，详辨其呃逆之因，当为风痰瘀三气相合，狼狈为奸所致。盖“风以动之”、 “善行数变” ，肝风挟痰瘀，郁久不解，深入络道，引起时时呃逆，而与风痰瘀所致手足痉挛同理，不过一内一外形证不同而已，此亦即叶天士所谓“久病入络”之机。目前之治疗，当“攻邪已病”，顿挫呃逆，然后再治其虚
35、。用平肝熄风、豁痰通络法，以通络三虫药合芍药甘草汤、旋复代赭方化裁：处方：全蝎 12g，僵蚕、地龙、制南星（先煎 30 分钟） 、法夏、旋复花（布包） 、枣仁、丹参各 15g，白芍 40g，代赭石（布包）30g，菖蒲、甘草各 10g。浓煎，1 日 1 剂，分 34 次服，有效则继续配方服用，直至呃逆停止。1 周后，患者复诊，叙述上方颇效，第 1 剂服下即明显减轻，当晚安然入睡；第 2 剂服完呃逆停止，但又继续服完 2 剂，胸闷胸痛等症状也有所缓解。此乃痰瘀入络，结滞不通之病机认识正确故也。乃书方针对气虚血瘀夹痰湿的病机，以治疗其冠心病、高血压诸疾。按：把频频之呃逆视为肝风内动、络道受阻所致，而
36、与肝风内动所致之手足痉挛同理，古书虽未载，但据治疗实效，收录于此，以备稽考。三、肝风内动所致痉咳昏厥案古今文献对咳喘的讨论多多，外感内伤皆可致咳，五脏六腑皆令人咳，就是没有肝风内动引起咳喘的记载。他经治数例肝风内动所致咳喘，其特点是：咳嗽呈痉挛性阵咳，咳剧时发生昏厥，年事较高。兹举 1 例以供参考：病例 3：李某某，男，68 岁，退休干部。1988 年 7 月 30 日初诊。病史：患者陈述，十余年来，每于咳喘之际，随即昏倒不省人事，一月发作数次，或数月发作一次。近月来咳喘气逆而昏迷，一日发作数次之多，其咳嗽呈痉挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分钟至十余分钟不等，气息平缓方
37、才慢慢苏醒，吐少量稠痰。近日来发作频繁，服中西药无效，家人十分惶恐，特地护持前来就诊。现证：患者形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑，血压不高，余同上述。辨治：此证乃肝风内动，挟痰气上逆，阻闭气道，引起一时性气机失调所致，由于风善行而数变，挟痰为患，上壅气道则痉咳气逆而昏迷，直当痰降风平，气息缓和之时又苏醒。以平肝息风解痉、降气豁痰通络法治之。处方：全蝎 8g，地龙 15g，僵蚕 15g，半夏 15g，竺黄 10g，茯苓 15g，甘草 5g，厚朴 15g，杏仁 15g，前胡 20g。水煎，1 日 1 剂，分 3 次服。上方服后症状大减，仅在服第一剂后轻微发作一次。效不更方，再进 3 剂，8 月
38、7 日三诊，一直未发作，咳嗽昏迷完全停止，乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服 4 剂。随访两年余未复发。按：查患者原服之方药尽是祛痰止咳降气之品而无效，加入平肝息风，豁痰解痉通络之品，如全蝎、地龙、僵蚕、竺黄等，一举奏效。从中可体会到，平肝息风解痉有利于降气化痰，否则，不会如此速效。四、肝风内动所致眼睑痉挛案眼睑痉挛即动眼神经痉挛，其发生之原因，古今医家有谓贼风内侵，或痰火上炎者，有谓邪气闭塞，或气血失调者，有谓劳瞻竭视，阴亏失于濡养者。然而，肝开窍于目，肝主筋，肝风内动引起眼睑痉挛却不被古今医家所重视。郭子光教授认为眼睑痉挛、磨牙等以肝风内动引起者居多，从此论治多应手取效。如：病例 4：许某某
39、，女，61 岁，医生。2000 年 11 月 14 日初诊。病史：患者陈述，一月多来，发生右眼跳动但不痛，开初是间断性的跳动，继则越来越频繁，目前是整天几乎不停止的跳动，以致使人心烦不安。患者本是西医副主任医师，自诉不相信中医能治病，认为这是“动眼神经痉挛” ，服点镇静西药就会好。殊知事与愿违，换服几种镇静药都无效，而且越发越频繁，乃请本院针灸科医生配以针刺治疗，针刺时跳动减轻，抽针后不久又跳动如故，已针刺 10 次没有改善。经友人介绍抱着“试一试”的心理前来求治。现证：右眼不断跳动，不胀不痛，晚间睡后则跳动停止，时有头晕，心烦易怒，眠食二便均可，血压不高。察其形体略矮而偏胖，性情偏急，面色白
40、润，舌质略淡而苔白润，脉弦细沉。辨治：肝风内动，挟痰上扰，阻滞络道，使眼部肌肉失于濡养而抽动也。当平肝缓肝，祛风豁痰，辛咸通络以治之。用三虫药合芍甘汤加味。拟方：全蝎 10g，僵蚕、地龙、制南星（先煎 30 分钟）各 15g，白芍、菊花、石决明各 30g，炙甘草 10g。2 剂，水煎服，1 日 1 剂。同年 11 月 21 日复诊。患者高兴地陈述，上方服 2 剂如桴鼓相应，跳动停止，又自配 1 剂服用以巩固疗效。并说原来不相信中医能治病，现在确信中医自有其高妙之处，表示要自学中医。察其舌正脉平，阴阳和调，告之不必服药，注意不要过分用眼即可。这个文章可议之处甚多。郭老能被选为国医大师，果然有门道
41、。#split# 以前好象郭老讲过这些医案,现在算复习一次.#split# 刘 杨 我的伤寒老师#split# 全蝎，僵蚕、地龙合用，则功效来的快很多。 郭子光教授，著名中医学家。自幼秉承家学，1956 年考入成都中医药大学，毕业留校从事医、教、研工作。曾受周恩来、邓小平等国家领导人接见，享受国务院政府特殊津贴，为四川省政府确定的学科带头人。其医理精湛，学识宏深，长于内科诸病，已在国内外发表论文 100 余篇，主编出版 10 种医学专著。从医就教数 10 年，学验俱丰。仅就叶天士“久病入络 ”学说而言，在理论与实践运用上皆有所发挥。现将郭师经验总述于后，以飧读者。清代叶天士所创“久病入络” 之
42、说及其通络治法，是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的重大发挥。根据叶氏所述，郭师认为， “久病入络”之证的临床表现特点，至少包括3 个方面：即“病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状、一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。其辨证要点，具备三者之一者即可诊断。根据叶氏的用药特点，郭师”师古而不泥古，常以全蝎 810g（水泡去盐，与药同煎） ，地龙 1520g，僵蚕 15g 为通络固定方，再据寒势加味，或取其通络之义，在常规用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，往往能获取通络良效。1 神经痛治验例：马某，女，62 岁。1993 年 2 月 23 日初诊。5 年前起病，右
43、侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，某医学院附院诊为“三叉神经痛”。近年来发作渐趋频繁，3 日前因呵欠引起复发，部位如前，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作。深夜睡中痛醒，亦常因言语、吃饭等引起发作。以往服止痛片有效，此次效果不明显。察其形疲体弱，始终以手扶按患侧。面色潮红，患侧眼目红赤。舌瘦红干，苔薄黄、脉细数。辨证为络脉瘀滞，郁久化热。用通络固定方加味：全蝎 10g（水洗、同煎） ，地龙、僵蚕、丹皮、玄胡各 15g，白芍、石膏、银花藤 30g，甘草 10g。服药 1 剂，疼痛锐减；服药 5 剂，发作中止。此后两日 1 剂，续进 3 剂，触按鼻唇等处未引起发作。后以制首乌、白芍、生地、鸡血
44、藤、枸杞之类，养血柔肝，间断服用 8 剂，追访半年未见复发。按：郭师诊治各种神经痛，常据其局部及全身症状、疼痛性质辨其寒热属性及其兼挟之不同。再据不同病种及病性，分别予以通络固定方为主加味治疗。其中，血管神经性头痛属寒证者酌加川芎、羌活、细辛、白芷、荜拨之类；属热证者酌加石膏、菊花、黄芩；属寒热挟杂证者在寒证加味的基础上再加石膏、黄芩。郭师还认为，本病必用全蝎搜剔络中之痰瘀才能获取捷效。舌咽神经痛及三叉神经痛，属寒证者酌加细辛、当归、蜈蚣、玄胡；属热证者酌加银花藤、丹皮、赤芍；属寒热挟杂者在热证基础上再加蜈蚣、细辛。坐骨神经痛重加白芍 4050g，甘草 10g，牛膝 15g；痛剧者加罂粟壳 1
45、5g，玄胡 15g。其寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、银花藤；寒热挟杂者则寒热证加味同时投入。臂丛神经痛，因热证少见，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黄、麻黄少许宣通阳气。带状疱疹后遗神经痛，寒证酌加细辛、桂枝、鹿角霜；热证酌加细辛、白芍、丹皮、黄柏。带状疱疹急性其神经痛难忍者，则加罂粟壳 15g，玄胡 15g，再加板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类。各类神经痛痛止后，善后一般以养血柔筋为法，以制首乌、当归、生地、鸡血藤、白芍、木瓜、枸杞之类巩固疗效。2 顿挫喘咳经验例：李某某，男，68 岁。自诉 10 余年来每于咳嗽气逆之际随即昏倒不省人事，1 月发作数次或数月发作 1 次。近月来 1
46、日发作数次之多，其咳呈疼挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分到 10 余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰。服中西药无效。查其形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑。此证乃风痰阻络，引起一时性气机升降失调所致。乃拟通络、祛风、解痉，降气豁痰之法治之。用通络固定方加味：全蝎 8g（水洗，同煎） ，地龙、僵蚕、法夏、茯苓、厚朴、杏仁各 15g。1 日 1 剂，水煎服。4 日后复诊，服上方后症状大减，服第一剂后即咳嗽短暂，仅昏倒一次。效不更方，续进 3 剂。4 日后三诊，一直未见发作。乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服 4 剂。随访迄今未复发。除偶因感冒引起一般咳嗽外，未发生痉
47、挛性频咳昏倒现象。按：郭师细查该患者原服中药处方，皆为祛痰止咳、降气之品，在此加入全蝎、地龙、僵蚕之后却立效，经长期验证，始有通络、祛风、解痉有利于降气祛痰之治验。其中，风痰痉咳如本案常以二陈汤加三虫药；寒痰喘咳，轻症、重症分别以三拗汤、小青龙汤加三虫药；热痰喘咳，麻杏石甘汤合小陷胸汤加三虫药。此皆取通络、祛风、解痉利于降气祛痰之义，曾治无数病例，均有良好顿挫喘咳之用。郭师还观察到此三虫药似有协同之功，因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量，或只用全蝎虽也有效，但不速捷。故其治喘咳重者，强调三虫合用，而一般喘咳则不必使用三虫。3 肠鸣亢进奇证案例：杜某某，男，43 岁。1998 年 12 月 25
48、日初诊。自诉数月前初觉腹中肠鸣音越来越大，甚至影响休息睡眠。同时发现大便发黑，但无腹痛、腹胀等症状。经其他医院诊治无效。现症：其腹部肠鸣音清晰可闻。扪其腹部，腹壁较薄，柔软，无压痛和反跳痛。近日大便黑如咖啡发亮，小便清。口和食可。察其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀。舌质淡，苔灰白薄润，脉沉细乏力。此为病久入络，肠中蓄血，气瘀相搏，挟肝风内动之证。以平肝熄风，通络逐瘀，凉血止血法治之。用通络固定方加味：全蝎 12g，地龙、僵蚕、黄芩、地榆、生地、玄胡各 15g，仙鹤草 30g，白芍 40g，甘草 6g。1 日 1 剂，浓煎分 3 次服，且嘱饮食清淡柔软。12 月 30 日诊，诉
49、其服前方 2 剂后肠里蠕动和肠鸣音明显减轻，大便颜色变浅；服 4 剂后 1 日之中尚有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音感觉，大便呈黄色，但潜血试验仍为弱阳性。察其精神好转。舌苔白润，脉细。效不更方。再加谷芽 30g，确保胃气。续服 4 剂。后追访至同年 5 月 4 日，未见复发。按：郭师认为，患病初肠鸣音亢进未见下血是病在气分，后病久入络，由气分深入血分，又因性情偏激，肝之疏泄太过，失于藏血之职，故引起出血。由于络脉瘀滞太甚，气瘀相搏，挟肝风内动，故肠蠕动增强，肠鸣音亢进。此奇特之肠鸣亢进和出血，乃仲景所未言。既然仲景有膀胱蓄血证，此可否称之为“大肠蓄血”证，尚可留待辨析。本案治疗着重抑制肝之疏泄太过，所选药品全具抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、熄风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。4 膀胱蓄血证辨析案例：胡某某，男，33 岁。1998 年 7 月 15 日初诊。自诉 2 年前突发尿频尿急，西医诊为“尿路感染”，用抗生素注射而缓解。此后反复发作数次，均以抗生素加中药而好转，似未根治，常有轻度腰胀痛及小腹不适
