1、第 1 次入院记录王喻，女，4 岁，汉族，辽宁省人，现住辽宁省大连市甘井区锦润园楼乙。于2011 年 07 月 04 日入院，当日采集病史，亲属陈述病史，可靠。主 诉：发现肝脏占位 10 天现病史：患者于 2011-06-24 不明原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部 B超，CT 提示：肝脏占位性病变。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。个人史：生于辽宁省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触
2、史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.4，脉搏：104 次/分，呼吸：23 次/ 分，血压： 96/60mmHg，身高：113cm，体重：20kg，体表面积：0.79m2 。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，口腔粘膜正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震
3、颤、血管杂音。胸廓正常，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 104 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体见专科情况。肛门生殖器未见异常。脊柱正常，四肢活动自如，关节正常，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾
4、脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。化验及特殊检查 腹部 CT（外院）提示：肝脏占位性病变。最后诊断：初步诊断：肝脏占位性病变王政病历完成时间：2011-07-04 18:17以上情况属实,患者或家属签名: 病程记录2011-07-04 18:17王喻，女，4 岁，未婚，辽宁省，现住辽宁省大连市甘井区锦润园楼乙。主因发现肝脏占位 10 天于 2011-07-04 入院。一、病例特点如下：1、女性，4 岁。2、患者于 2011-06-24 不明原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部 B超，CT 提示：肝脏占位性病变。3、查体：患者一般情况良好，体温
5、不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。4、辅助检查: 腹部 CT（外院）提示：肝脏占位性病变。 二、拟诊讨论：患者为发现肝脏占位 10 天，诊断明确为： 1.肝脏占位性病变，现就其诊断讨论如下：1、肝母细胞瘤：发现肝脏占位 10 天。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm
6、，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。该诊断的可能性大。2、肝癌：发现肝脏占位 10 天。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。有此诊断可能。3、结节样增生：发现肝脏占位 10 天。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压
7、痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。不能除外本病，表现为来源于肝脏的巨大肿瘤，病理检查能明确诊断，预后良好。 进一步完善检查，尽可能明确诊断，最终诊断有待术后病理检查确定。三、初步诊断： 1.肝脏占位性病变四、诊疗计划：1、拟查计划 完成时间血、尿、便常规2011-07-04血生化2011-07-04血液肿瘤标志物2011-07-04血清四项2011-07-04凝血四项2011-07-04胸部 X 线2011-07-04心电图201
8、1-07-042、治疗：完善各项检查，待会诊后确定进一步治疗方案。陈迪祥主管医生看过患者，同意目前诊断及处理。王政2011-07-05 08:26 陈迪祥主管医师查房记录患者病情平稳，一般情况好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。陈迪祥主管医师查房：完善术前检查，择日手术。王政2011-07-06 09:58 刘洲禄主诊医师查房记录时间：201
9、1 年 07 月 06 日地点：小儿外科病区医生学习室参加人员: 陈迪祥主管医师、刘洲禄主诊医师、全体经治医师经治医师汇报病历:（略）刘洲禄：患者腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。刘洲禄主诊医师查房：同意目前处理，择日手术。王政2011-07-07 09:59 患者一般情况好，未诉不适。专科情况同入院，肝胆脾脏 MRI：肝内外胆管、胰管未见异常狭窄或扩张，所见脾脏、胆囊、胰腺和肾上腺未见异常，
10、肝门及所见腹膜后未见异常增大淋巴结影。印象肝左右叶交界区多血供肿块，考虑：恶性肿瘤，以肝母细胞瘤可能性大，不能完全除外少见肝脏恶性肿瘤。超声(腹部)(2011-7-6) 检查结果：肝脏形态饱满，肝左叶上段见一稍低回声肿块，大小约 6.9cmx4.0cm，边界清楚，余肝实质回声均匀，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张。印象 肝内实性占位，考虑恶性不除外。王政2011-07-11 08:06 术前小结患者王喻，2011 年 07 月 04 日因发现肝脏占位 10 天入院。术前诊断： 1.肝脏占位性病变诊断依据： 1、女，4 岁；2、发现肝脏占位 10 天；3、查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正
11、常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常；4、辅助检查： 腹部 CT 提示：肝脏占位性病变。肝胆脾脏 MRI 考虑：恶性肿瘤，以肝母细胞瘤可能性大，不能完全除外少见肝脏恶性肿瘤。超声(腹部) 检查结果：肝内实性占位，考虑恶性不除外。手术适应证及禁忌证： 患者诊断肝脏占位性病变，有手术适应证，无明显的手术禁忌证。术前准备： 备皮、配血、向病人及家属交代病情，病人及家属同意手术并签字。手术
12、日期及参加人员：2011 年 07 月 12 日，参加人员刘洲禄主诊诊医师、王政主管医师、苗连峰医师等。手术方式：剖腹探查、肝脏肿瘤切除术、备左半肝切除术术中注意事项及处理： 剖腹探查术，具体术式待术中探查情况而定，有肝脏肿瘤切除术可能、有左三叶切除可能，有左半肝切除术可能。术后可能发生的并发症： 感染，出血，肝创面渗液，胆瘘，腹膜炎形成。术后处理：休息，静脉应用抗生素。 王政2011-07-11 08:29 术前讨论时间：2011 年 07 月 11 日 08 时 31 分地点： 小儿外科学习室参加人员： 刘洲禄、王政、陈迪祥、肖元宏、苏刚、苗连峰等首先由经治医生汇报病情，陈迪祥： 患者病情
13、平稳，一般情况好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。辅助检查：超声、及 MRI 均提示肝内实性占位，考虑恶性不除外。安排明日手术。刘洲禄：患者腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏
14、无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。辅助检查：超声、及 MRI 均提示肝内实性占位，考虑恶性不除外。同意明日手术。其他人员无异议。王政手术记录手术日期： 2011-07-12手术前诊断： 1.肝脏占位性病变手术后诊断： 1.左侧肝脏肿瘤手术名称：剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术术者：刘洲禄 助手 1：王政 助手 2：苗连峰麻醉方法：全麻麻醉医师：杨静 手术经过： 实施麻醉，仰卧位，碘伏常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾，取上腹部横切口长约 15cm，切开皮肤、皮下组织。切开腹壁诸层肌肉及腹膜进入腹腔。探查：无腹水，肿物肝脏左侧内外叶之间，7.0cmX8.0cm，突出肝脏膈面，与膈肌有粘连，向右
15、挤压左内叶组织，与左外叶关系密切，肿物质韧，有包膜。右肝未见异常，胆囊及肝门部未见异常，胰腺、脾脏未见异常，胃肠道及肠系膜未见异常，腹膜及盆腔未见异常。决定行肝左外叶并肿瘤切除术。手术：切开镰状韧带，切开左三角韧带，于粘连处切开部分膈肌腹膜，使左肝游离。适当游离肝门部向左侧纵深，切断通向左外叶的胆管、动脉及门静脉的分支，沿肿瘤包膜外锐性加钝性分离，结扎小胆管及小血管等管状结构，保护肝中静脉，游离左侧膈肌脚部，将肿瘤及肝脏左外叶一并切除离体，检查肿瘤包膜完整。于保留左内叶肝脏创面、后腹膜创面、膈肌创面均予以彻底止血，局部电灼以防淋巴瘘。生理盐水冲洗腹腔，查无活动性出血、器械纱布如数，肝切缘创面以
16、脑耳胶喷涂，外覆盖强生止血纱布一块，大网膜覆盖创面。留置引流管一枚。0 号可吸收线连续缝合腹膜、腹壁诸层肌肉及腱膜组织，4-0 可吸收线连续缝合皮下组织，皮内缝合切口。术终。麻醉满意，术中顺利，出血 200ml，患儿安全返回病房，切除的肿瘤标本送病理检查。王政2011-07-122011-07-12 17:16 术后病程记录患者在全麻下行剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术。手术经过见手术记录。术后予休息，心电监测，静脉输液治疗。回病房后输同型红细胞 2 单位。王政2011-07-13 08:19 陈迪祥主管医师查房记录患者术后第一天，病情平稳，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，查体：
17、体温不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约 17ml，肠鸣音无。陈迪祥主管医师查房：同意目前处理。王政2011-07-14 08:25 刘洲禄主诊医师查房记录患者术后第二天，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，查体：体温不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约 20ml，肠鸣音弱。刘洲禄主诊医师查房：同意目前处理。王政2011-07-15 08:49 患者术后第三天，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，有排气，未排便，查体：体温不高，心肺正常，今日换药可见腹部切口干燥，无红肿，无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血
18、性液体约 24ml，肠鸣音正常可闻及。处理意见：停胃肠减压、尿管、心电监护，余治疗继续。王政2011-07-18 08:19 患者术后第六天，病情平稳，一般情况好，未诉不适。查体：体温不高，心肺正常，腹部切口敷料干燥，无红肿，无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约 24ml，肠鸣音正常可闻及。病理(常规)(2011-7-18) 检查结果：肝（左外叶）肝细胞及小胆管增生，其中见纤维条索及扩张的血管，符合局灶性结节状增生，大小 5.5x5x3cm。继续目前治疗。王政2011-07-19 08:31 患者术后第七天，一般情况好，未诉不适。查体：体温不高，心肺正常，今日换药可见腹部切口干燥，无红肿，
19、无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约少量，拔出腹腔引流，肠鸣音正常可闻及。继续目前治疗。王政2011-07-22 08:16 患者肝左外叶及肿瘤切除术后，一般情况良好，体温不高，心肺正常，腹部切口无感染，一期愈合，肠鸣音正常可闻及。病理(常规) 检查结果肝（左外叶）局灶性结节状增生。嘱其回家后注意休息，注意局部清洁卫生，注意饮食，3 个月后复查。 王政2011-07-22 08:17 出院记录患者王喻,女,4 岁,因“发现肝脏占位 10 天”于 2011 年 07 月 04 日收入小儿外科病区，于 2011-07-22 出院，共住院 18 天。入院时情况：患者于 2011-06-24 不明
20、原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部 B 超，CT 提示：肝脏占位性病变。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径 6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及 3.0cm，剑突下可及 6.0cm。脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。入院诊断： 1.肝脏占位性病变住院诊治经过： 患者因“发现肝脏占位 10 天”入院。入院后完善各项检查，并于2011-07-12 全麻下行剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术。 手术顺利，术后恢复良好，无院内感染及其他并发症。出院时情况： 患者肝左外叶及肿瘤切除术后，一般情况良好，体温不高，心肺正常，腹部切口无感染，一期愈合，肠鸣音正常可闻及。病理(常规) 检查结果肝（左外叶）局灶性结节状增生。出院诊断： 1.肝（左外叶）局灶性结节状增生。出院医嘱：嘱其回家后注意休息，注意局部清洁卫生，注意饮食，3 个月后复查。 王政
