1、护 理 计 划护理评估患者侯孝梅，女，42 岁，因“下腹痛 3 天”入院。腹痛，腹胀，未排气、排便。查体：腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，下腹部压痛，未触及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。腹部 CT 检查示肠梗阻。患者平素健康状况良好，既往无结核病史，肝炎病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无糖尿病史，无烟酒嗜好，无家族遗传史。患者于 2011-08-24 在全麻下行“盆腔附件切除、阑尾切除、腹腔冲洗引流术” ，术后神志清楚，刀口敷料清洁干燥，胃肠减压，且引流通畅，生命体征平稳。护理计划单姓名：侯孝梅 科别：普外 病区：九 床号：09139 住院号：0563468日期 护理
2、诊断 护理目标、措施 评价 签名2011-08-22 1.舒适的改变：腹胀、呕吐 与肠梗阻有关。目标：病人腹胀、呕吐症状缓解。措施：1.遵医嘱给予病人禁食，胃肠减压，观察引流液的量、色和性质。2.病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔。3.遵医嘱补液，密切观察腹胀、呕吐的情况。如有异常及时通知医生处理。4.遵医嘱予天晴日安 100ml静滴。08-23病人腹胀、呕吐的症状有所缓解。*2.疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。目标：病人自诉腹痛程度缓解。措施：1.遵医嘱给予禁食，胃肠减压。2.腹部按摩：嘱病人适当顺时针轻柔按摩腹部。3.协助病人取舒适卧位。08-24病人自诉腹痛未缓解。
3、*3.体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。目标：病人体温能维持在正常范围。措施：1.遵医嘱应用抗菌药。2.遵医嘱给予阿沙吉尔 0.5g加入 NS100ml 静滴。08-23病人体温降至正常。*4.焦虑与恐惧 与担心手术及疾病愈后有关。目标：病人焦虑与恐惧情绪缓解。措施：1.护士与病人沟通，鼓励其说出内心感受，消除其焦虑。2.取得家人的理解与配合，给以病人心理支持。08-23病人的焦虑与恐惧情绪有所缓解。* *08-24 5.潜在并发症：出血目标：护士及时发现出血并通知医生处理。措施：1.遵医嘱予心电监护，每半小时观察并记录生命体征。2.遵医嘱予禁食，胃肠减压。3.保持引流管通畅，避免管道脱落、受压
4、、扭曲、堵塞等，每日更换引流袋。观察引流液的量、色及性质。4.观察伤口敷料有无渗血，08-30病人未出现出血。*如敷料湿透应及时通知医生处理。6.清理呼吸道低效 与病人怕伤口疼或裂开不敢咳嗽有关。目标：病人呼吸道通畅。措施：1.遵医嘱给予病人兰苏60mg 雾化吸入 Bid。2.协助病人翻身拍背咳痰。3.教会病人二次咳痰法，鼓励病人咳痰。08-27病人呼吸道通畅，并能自行咳出痰液。*7.潜在并发症：肠粘连目标：病人无肠粘连的发生。措施：1.术后 6h 血压平衡后，协助病人翻身并活动肢体；鼓励病人尽早下床活动。2.密切观察病情：病人是否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，及时通知医生并协助处理。09-07病人未发生无肠粘连。*09-07 8.知识缺乏：缺乏出院后注意事项的相关知识。目标：病人及家属能说出出院后的注意事项。措施：向病人及家属进行健康宣教：1.少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、易消化吸收的食物；避免暴饮、暴食，饭后忌剧烈活动。2.注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。3.保持大便通畅，多吃蔬菜、水果。4.保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。5.加强自我监测，定期复查。若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时随诊。09-07病人及家属明确健康宣教的内容。*
