1、入 院 记 录姓 名：田海平 出生地址：湖南凤凰性 别：男 民 族：汉族年 龄：30 岁 职 业：农民婚 姻：已婚 住 址：沱江镇王家寨村 3 组入院日期：2013-05-21 联 系 人：无记录日期：2013-05-21 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者本人主诉：反复咳嗽、伴咽痛 10 余天。现病史：患者诉 10 余天前因受凉后不慎出现咳嗽，咳吐白色泡沫痰，量少无带血及腥臭，时有气促及咽痛等症，病后曾到本院 门诊 治疗， 门诊医生給予复方金银花颗粒、阿莫西林胶囊等 药物治疗后，患者病情无缓解，病情逐 渐加重伴发热（具体体温不详），今日患者晨起后自觉上述症状加剧，遂自行来我院就诊， 门诊以“
2、急性上呼吸道感染 ”收住院治疗。起病以来，患者无发热，夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便量少。既往史：既往体健。否认“肝炎、 结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物过敏史。个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否 认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任本职劳动。婚育史：适龄结婚,妻子及儿健。家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体 格 检 查T ：37.4 P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg神志清楚，检查合作，发育正常， 营养尚可，精神状态差，自动体位，急性病容。全身皮肤粘膜，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结
3、无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形， 颜面、眼 睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流 脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体稍肿大，无脓性分泌物分布。 颈软 ，气管居中,颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。双侧 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双 侧呼吸运动度对称，语颤对称，双 侧叩诊呈清音，双姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 病 历 记 录（2）肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，未 闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm
4、,触无震颤，心界不大，心率 78次/分，律齐，心音有力。腹平，无腹壁静脉曲 张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移 动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：缺入院诊断：肺部感染向明革姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 首首 次次 病病 程程 记记 录录2013 年 05 月 21 日 08：50一、病历特点：1、青年男性，30 岁，病程 10 余天。2、临床特点：反复咳嗽伴咽痛。3、既往体健：体健。否认有
5、任何传染病史及特殊环境毒物接触史。4、体格检查：T：37.4P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率 78 次/ 分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未 扪及，双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查：缺。二、初步诊断：肺部感染三、诊断依据：1、青年男性，30 岁，反复咳嗽伴咽痛 10 余天。2、既往体健，体健。3、体格检查：T：37.4P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：124/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神
6、较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率 78 次/ 分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未 扪及，双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。五、病例分型：B 型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则：抗病毒、镇咳化痰、抗炎及 对症支持治疗向明革2013-05-22 09：00姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 病 历
7、记 录（2）今早查房:患者及其家属诉 咳嗽、咳痰稍有好 转、仍感气促、乏力及腹胀、嗳气,精神差。无发热，头痛、睡眠差，食纳差, 体查：T ：36.8P：76 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg，慢性病容，精神较差，意识清楚，合作， 颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓饱满，叩 诊过清音，语颤 减弱，双肺呼吸急促，可 闻及湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率 76 次/分，律齐，心音有力。腹平 软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移 动性浊音阴性，双肾区轻度叩击痛，双下肢中度水肿,现根据患者临床症状，体征及既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。目前治
8、则：抗病毒、 镇咳化痰、抗炎及 对症支持治疗。目前患者病情较稳定，生命体征较平稳，治 疗同前。续观。向明革2013-04-08 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力明显好转，腹胀、嗳气稍好转，精神较前好转。体查：T：36.8 P：76 次/分 R：20 次/ 分 Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，心音有力。腹平 软， 压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者目前病情稳定， 临床症状稍有所改善，治疗维持原方案。继观。向明革2013-04-10 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本好转，时有腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任
9、何不适。体查：T：36.4 P：74 次/ 分 R：20 次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性 啰音。心率 74 次/ 分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者今日自觉病情基本好转，自动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。向明革2013-04-13 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本消失，无腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.4 P：75 次/ 分 R：20 次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性 啰音。心率 75 次/ 分，律齐，心音有力，无杂音
10、。腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者今日自觉病情姓名：刘文华 性别 ：女 年龄 ：44 岁 住址：王家寨村 2 组 床位：2病 历 记 录（3）基本好转，自动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。向明革出 院 记 录姓 名 刘文华 性别：女 年龄：44 岁入院日期 2013 年 04 月 06 日 出院日期 2013 年 04 月 13 日门诊诊断 1、肺部感染入院诊断 1、肺部感染出院诊断 1、肺部感染入院时主要症状及体征患者因“反复咳嗽、气促伴腹胀、 嗳气 3 天。 ” 入院。查 T ：36.4 P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：124/74mmH
11、g，发育正常， 营养尚可，神志清楚，颈软， 颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性。双侧呼吸运动度对称，语颤减弱，双侧叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音及痰鸣音，未 闻及胸膜摩擦音。心率 78 次/分，律齐，心音有力。腹平软， 压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及。 主要化验结 果无特殊检查 辅助检查：缺。 病程与治疗结果 完善入院相关检查，并给予抗病毒， 镇咳化痰、抗炎及对症支持治疗后。患者病情好转。合并症 无。出院时情况（病程与体征）患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本消失，无腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.4 P：75 次/ 分 R：20 次/分 Bp：124/75mmHg
12、，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性 啰音。心率75 次/ 分，律 齐，心音有力，无 杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者今日自 觉病情基本好转，自 动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。主治医师： 住院医师：向明革 2013 年 04 月 13 日齐良桥卫生院入 院 告 知尊敬的病友（亲属）：感谢您对我们医院的信任。为了让您（患者）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。一、病区及人员介绍患者姓名： 刘文华 。您入住 内 病区 2 床。病区主任 / 主管医师 向明革 ，护士长 / ，负责护士 / 。二、环境制度介绍1
13、为了保证患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。凡是擅自外出时发生的各种情况均由患者自己负责。2.我们为了患者配备了病床、床上用品、床头呼叫器及饮水机等，请保持床单清洁，不要携带过多物品入室。3.为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互串病房大声喧哗，不要在病室内进行娱乐活动，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。三、享有的知情权1.可向病区医务人员了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2.如果需要查询医疗费用，请与病区医务人员联系。3.医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。感谢您的合作。四、注意事项1.为了保证
14、住院安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾。医院营养科或食堂将为您提供饭菜。2.请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。3.为了确保您的安全，在住院期间请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用院外医生开的药物。您对护理工作有何建义和要求，请及时与我们联系。联系电话：感谢您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康复！如果您已知晓以上告知内容，请您签名：刘文华 。与患者的关系 本人 ；联系人及电话： 3570120 告知人： 向明革 2013 年 04 月 06 日医疗机构 齐良桥卫生院 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页
15、 健康卡号： 第 1 次住院 病案号： 姓名 刘文华 性别 1.男 2.女 出生日期 1968 年 08 月 20 日 年龄 44 岁 国籍 中国 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 / 月 新生儿出生体重 / 克 新生儿入院体重 / 克出生地 湖南 省（区、市） 自治州 市 凤凰 县 籍贯 湖南 省（区、市）自治州市 民族 汉族 身份证号 433123196808202124 职业 农民 婚姻 1 .未 婚 2.已 婚 3.丧 偶 4.离 婚 9.其 他现住址 湖南 省（区、市）自治州 市 凤凰 县 电话 3570120 邮编 416200 户口地址 湖南 省（区、市）自治州 市 凤凰 县沱江镇
16、王家寨村 2 组 邮编 416200 工作单位及地址 无 单位电话 无 邮编 无 联系人姓名 刘文华 关系 本人 地址 凤凰县沱江镇王家寨村 2 组 电话 3570120 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 2013 年 04 月 06 日 08:39 时 入院科别 内 病房 2 转科科别 / 出院时间 2013 年 04 月 13 日 08:00 时 出院科别 内 病房 2 实际住院 7 天门（急）诊诊断 1：肺部感染 疾病编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情主要诊断：肺部感染 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定
17、，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 / 疾病编码 / 病理诊断： / 疾病编码 / 病理号 / 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： / 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主治医师 住院医师 向明革 手术及操作医师手 术 及操 作 编 码手 术 及操 作 日 期手 术级 别 手 术 及 操 作 名 称 术者 助 助切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟
18、接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
