1、 肺泡蛋白沉积症 13例临床分析【摘要】目的 本文通过分析肺泡蛋白沉积症（pap）病例,总结pap患者的临床特点,以提高对该病的认识。方法 回顾性分析2008年 9月2011 年 5月本科经病理确诊的 13例 pap患者临床资料,并对比大容量肺泡灌洗治疗 pap患者前后的动脉血气的变化。结果 pap 男性多见，发病与接触粉尘及免疫功能低下有关，pap常见临床症状为呼吸困难和咳嗽,胸部 ct可表现为“地图样” 、“铺路石样”或间质纤维化改变。结论 肺泡蛋白沉积症虽然少见，但只要提高认识，诊断并不困难。支气管肺泡灌洗和(或)肺活检是确诊 pap的重要方法,大容量肺灌洗是治疗 pap的主要方法。【关
2、键词】肺泡蛋白沉积症 大容量肺泡灌洗中图分类号：r563.9 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-099-02肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,pap)是一种病因未明，肺泡腔内大量沉积磷脂蛋白样物质为特征的弥漫性肺部疾病。因其临床特点不典型，起病隐匿，易造成误诊及漏诊。现对我科 2008年 9月-2011 年 5月收治的 13例 pap患者进行分析并文献复习，以提高对本病的认识。1 资料与方法1.1 一般资料本组 pap患者 13例，其中男 9例，女 4例（男女=94） ，年龄 21-63岁（平均约 41岁） 。职业情况：有粉
3、尘作业史（木工、锡焊工、井下工、泥工、陶瓷工）6 人，农民 3人，工人 4人。其中有一例确诊为 hiv感染继发性肺泡蛋白沉积症。临床表现及体征：13 例起病均为渐进性，其中活动后呼吸困难 12例（92.3%） 。咳嗽 7例（53.8%） ，胸痛 4例（30.7%）,咳白色痰 2例(15.3%), 肺部爆裂音 2例(15.3%)，发热 1例(7.7%)。发病至确诊时间为 2个月-7 年，平均为 10个月。1.2 临床资料1.2.1 实验室检查 血常规：白细胞 1例轻度降低，中性粒比例轻度升高 3例，中性粒比例轻度降低 2例。 ldh 轻度升高 5例， cea轻度增高者 2例。1.2.2 动脉血气
4、和肺功能 13 例中其中 11例有不同程度的低氧血症， 10 例患者有不同程度低二氧化碳血症，肺功能检测：其中有 5例有限制型通气功能障碍，6 例有弥散功能障碍。1.2.3 胸部影像学表现 13 例均较典型，为两肺对称弥漫细小的羽毛状、结节状、斑片状及网织状边缘模糊的浸润性阴影。胸部ct示：双肺地图样片状影，呈碎石路样改变，表现为两肺弥漫性斑片状浅淡阴影，斑片阴影与正常肺组织相间分布，阴影的边界与正常肺组织分界清楚，斑片大小不等。1.2.4 确诊方法 13 例均经纤支镜行肺活检和支气管肺泡灌洗，4例经胸腔镜活检。13 例过碘酸雪夫（pas）染色均为阳性。13 例病理检查结果大体均为：肺泡腔内大
5、量蛋白充填，间质内少量淋巴细胞浸润，pas（+） ，符合肺泡蛋白沉积症改变。1.3 治疗方法及效果1.3.1 13例患者中有 12例均进行大容量肺泡灌洗治疗，另 1例因为 hiv继发肺泡蛋白沉积症 5天后因呼吸衰竭死亡，未接受该治疗。1.3.2 大容量肺泡灌洗术 12 例患者在全麻、双腔导管单侧肺通气下进行了大容量肺泡灌洗。每侧肺灌洗量约 20l，1 周后以同样方法行另一侧肺灌洗。1.3.3 并发症 灌洗过程中有 1例患者有“出血”情况，吸出的液体为粉红色，后经止血药、低温生理盐水灌入处理后，出血停止，继续完成灌洗治疗。余 11例未发现出血、发热、低氧血症等并发症。1.3.4 治疗效果 肺泡灌
6、洗后 12例患者症状均有明显改善，11例患者血气分析血氧分压较前明显增加，统计学有意义。12 例患者影像学均有改善。1.3.5 复发情况 13 例中除 1例并有 hiv死亡，其中有 3例 1年内复发，1 例 2年后复发，4 例复发中有 3例为粉尘作业工人，出院后仍从事原工种。这 4例中 3例再次行全肺大容量灌洗术，一例随诊。2 讨论1958年由 rosen等1最早提出 pap的名称,pap 是一较为少见的肺部疾病,组织学特征为肺泡腔内及终末呼吸性细支气管内堆积过量的 pas染色阳性的磷脂蛋白样物质为特征的弥漫性肺部疾病。本病可发生于各年龄段 ,但大多数见于 2050 岁,以男性为主,男女之比约
7、为 2412。本组患者年龄分布情况及男女发病比例均与文献报道一致。pap发病机制尚不明确,目前国内多数学者认为主要为 1）肺泡表面活性物质的过多分泌或清除障碍或利用障碍 2)粒巨噬细胞集落刺激因子(gm-csf)基因缺陷或机体产生 gm-csf抗体3。临床上 pap可分为三类,即先天型、原发型、继发型4。原发性 pap最为常见,占 90%以上,本组病例 6例临床及病理检查未找到原因属原发性。继发性 pap与许多基础病有关,可继发 pap的疾病有:(1)肺部感染；(2)免疫功能严重低下的疾病； (3)吸入矿物质或化学物质(二氧化硅、铝粉等)5。本组 1例患者合并有 hiv感染，明确属继发型，支持
8、发病与免疫缺陷有关。6 例患者有粉尘、木屑吸入史，但因职业史的时间及发病时间先后不明确，且病理检查未发现粉尘结节等相关发现，故分型不明确。但因本组有 3例有明确“矽尘”接触史，2 例有“锡粉”接触史，1 例有“木屑”接触史，故支持 pap发病与吸入矽尘及金属粉尘有关。本组 13例患者均为农民或农民工，均属于农村人群，无城市人群，但目前无相关文献报道肺泡蛋白沉积症与地域及生活环境、劳动强度、生活水平有关。pap常起病隐匿，常见的临床表现是活动后呼吸困难，其他常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降5。本组患者临床表现按出现频率依次为活动后呼吸困难、咳嗽、胸痛、咳白色痰
9、、发热。此组数据与文献报道一致。由于缺乏临床特征,且临床医生对本病缺乏足够的了解,故误诊、漏诊率很高6。本组 13例患者从发病就诊到确诊时间最短 2个月,最长达 7年。确诊时间较长 ,其最主要的原因为对本病的认识不足。所以对于起病隐匿；中年患者,尤其男性,有咳嗽、咳痰、渐进性呼吸困难症状；胸片示两肺弥漫性细小斑片状或结节浸润影,边界模糊者有暴露于金属粉尘、某些特殊化学物质史，则应警惕本病的可能,尽早作经气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗,必要时行胸腔镜肺活检进一步明确诊断7。cea和 ldh在 pap患者的病情评价及病情演变的观察方面具有一定的参考价值8。本组 13例患者仅 5例发现 ldh轻度增高
10、，2 例发现 cea增高，但无动态监测，故本组数据无统计学意义。肺功能最常表现为轻度限制性肺通气功能障碍和肺弥散障碍,血气分析表现为 spo2或（和）降 sao2降低, saco2 可出现降低, ph值多在正常范围9。本组 13例中其中 11例有不同程度的低氧血症，10 例患者有不同程度低二氧化碳血症，5 例有限制型通气功能障碍，6 例有弥散功能障碍。此组数据与文献报道一致，提示肺泡蛋白沉积症患者大部分存在过度通气及肺功能不同程度的损害。pap的影像学表现：多数为从两侧肺门向外放散的弥散性边缘模糊细小结节阴影，境界模糊，不少病例病变从肺门向外放射，呈蝴蝶状，有如急性肺水肿。本组 13例患者影像
11、学表现均比较典型，故影像学表现为诊断的重要临床资料。目前认为支气管肺泡灌洗物检查为 pap诊断的重要参考指标，经纤支镜或经胸腔镜活检为诊断的“金标准” 。目前治疗 pap有效的方法是大容量肺泡灌洗术。本组有 12例进行了大容量肺泡灌洗,灌洗顺利,术后酌情使用了抗生素防止感染。大容量肺泡灌洗后 12例患者症状均有明显改善 ,11 例血气分析好转 ,12 例影像学均有改善。且 12例仅一例出现了少量肺出血，处理后仍能继续灌洗治疗。因此,大容量肺泡灌洗的确是治疗 pap的安全有效的首选方法。肺泡蛋白沉积症灌洗后少数有复发，本组 12例灌洗后患者 2年内有 4例复发，复发率为 33%，其中复发的 3例
12、为粉尘作业工人，出院后仍从事粉尘作业。故提示接触粉尘为肺泡蛋白沉积症发病原因及复发诱因，所以一旦诊断为“肺泡蛋白沉积症”应尽早更换工种，脱离粉尘环境。参考文献1 rosen sh , castleman b, li ebow aa. pulm onary alveolar proteinosis j . n engl j med, 1958, 258(23) : 1123-1142.2 shah pl, hansell d, lawson pr, et al. pulm on ary alveolar pmteinosis: clinical as pects and current conc
13、epts on pathogenesisj . thorax, 2000, 55(1) : 66-77.3耿志华,蔡映云,张敦华,等.肺泡蛋白沉着症发病机制及其治疗的研究进展j.国外医学内科学分册,2002,29(9):377-380.4seymour jf,presneill jj.pulmonary alveolar proteinosis:progress in the first 44 years j.am j respir crit care med,2002,166(2):215-223.5 陈刚，季成,陈延斌，等.肺泡蛋白沉积症 7例临床分析.江苏医药，2011，37（7）：804-806.6萧淑华,钟韵,彭穗玮,等.肺泡蛋白沉积症 7例误诊分析j.新医学,2005,36(6):345-346.7黄娜，刘蔺，袁泉，等 肺泡蛋白沉积症 15例临床分析j.华西医学，2009，24（3）：711-713.8徐凯峰，陈燕，郭子健，等 肺泡蛋白沉积症患者血清中抗粒巨噬细胞集落刺激因子抗体等血清学指标的临床意义.中华结核和呼吸杂志，2004，2（12）：824-828.9王选锭. 肺泡蛋白沉积症研究进展.国外医学呼吸系统分册，1999，19（4）：201-206.
