1、1胸外科自查表填报日期： 年 月 日 自查评价标准 自查要点 自查方法a b c d一、科室管理（50 分）1、无非卫生技术人员从事诊疗 活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院 规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规 定的要求。 不符合护理部规定要求的
2、酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红 包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。1、科室制定有健全的规章制度和各 级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗 安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查 房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位
3、职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。2、本岗位的工作人员熟知其工作 职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业 医师法、 中华人民共和国传染病防治法、 医疗 事故处理条例、 医院工作制度、 突发公共卫生事件 应急条例、 医疗废物管理条例、 护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、 处方管理办法 、医师外出会诊管理办法、 麻醉药品和精神药品管理条例 、医院感染管理办法。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动 中能遵循与
4、其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。1、制定有本科室突发事件应急 预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。2、有与相关部门或上级主管部 门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。1、科室有专业技术人员梯队建 设目标、制度和 实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培 训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教
5、育制度并组织实施。3、每年对本科室专业技术人员 的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2业技术水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进 （100 分）1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关 规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进
6、修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。4、对门诊医师“ 合理检查，合理治疗，合理用 药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。5、做好等待就诊病人出现病情 变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。6、主治以上职称门诊所占比例 60%。 未达比例者不得分。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。1、门
7、诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。2、门诊医疗文书书写规范。2、门诊处方及检查申请单书写 规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。1、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫情 报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4、所有工作人员在接诊过程中必 须严格执
8、行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。 手术适应症掌握不当，酌情扣分。2、严格按照医院感染管理办 法认真做好门诊手术室医院感染控制工作。未按规定执行不得分。3、做好门诊手术病人出现突发 意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药 品准备。无相应预案及措施不得分。4、门诊手术管理规范4、门诊手术记录书写规范、符合相关要求。 不符合书写规范酌情扣分。三、病区医疗质量与持续改进 (200 分)1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。2、普通患者入院后由当班医师 和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小
9、时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。3、危急重病人入院后当班医师 和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达 现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。1、普通病人应在 48 小时内有主治医生 评估结果及诊治方案，72 小时内应有副主任医 师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。2、危重病人应成立相应抢救小 组，并由副主任医 师及以上职称者担任组长，随时记录 病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
10、3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。4、急诊手术必须请示主治以上医 师， 查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据 专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。3、应用诊疗指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临 2、执行临床路径的过程中必须 遵循相应医疗原则， 未能落实相应核心制度的，3床路径使诊疗流程标准
11、化。特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日 应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有 记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查房， 48小时内应有主治医师查房，72 小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各 查看一次，危重病人随时查看。主治医师 每 3 天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上 职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持
12、下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到， 应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时 内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需 经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例， 应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。视其情况发现一条未执行
13、这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录 ，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录 。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程 记录。住院病程 满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。2、严 格 遵 循 病 历 的 真 实 性 ，如 实 记 录 患 者 的 诊 疗 过 程及 病 情 变 化 。严 禁 出 现 电 子 病 历 复 制 及 提 前 书 写 病 历等 不 良 事 件 ，严 禁 伪 造 病 历 。
14、一 旦 出 现 伪 造 病 历 ，提 前 书写 病 历 ，电 子 病 历 复 制 的 均不 得 分 。4、严格执行病历书写基本规范。3、严 格 执 行 卫 生 部 病 历 的 相 关 规 定 ，妥 善 保 存 病 历 ，不泄 密 。出 现 泄 密 或 相 关 病 历 资 料 遗失 的 视 其 情 节 轻 重 酌 情 扣 分 。1、应 由 主 治 医 师 及 以 上 职 称 医 师 根 据 病 情 轻 重 缓 急 及时 告 知 患 者 家 属 的 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 ，并 有 记 录 。无 相 关 记 录 者 不 得 分 。5、加 强 医 患 沟通 ，维 护 患 者权 益 。 2
15、、特 殊 检 查 、治 疗 及 用 药 患 者 及 家 属 应 有 知 情 权 ，并 签知 情 同 意 书 。无 相 应 知 情 同 意 记 录 的 不 得分 ，无 患 者 或 患 者 法 定 代 理人 签 字 的 不 得 分 。四、护理质量与持续改进（200 分）1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在安全隐患扣 1 分。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣 2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣 1 分。4、物品放置规范，标识、
16、标牌醒目。 物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识不符扣 1分；标识不清扣 0.5 分。1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣 2 分。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新 业务、新技 术建立护理常规及时，护理常规有补 充、有修改，体现护理未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无4业务水平的提高和工作的持续改进。 定
17、期修改的酌情扣 0.5 分。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全每人扣 1 分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度， 监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查 3 名护士，执行
18、有缺陷每人扣 1 分。1、科室有护理人员“ 三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣 1 分；无培训、考核原始资料扣 1 分；记录不规范扣 0.5 分。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%。2、“基本理论、基本知识、基本技能 ”合格率大于100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1 人不合格扣 1 分。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣 0.51 分。2、临床护理工作体现人性化服 务，体 现患者知情同
19、意与隐私保护的责任，执行操作前 实行告知义务。抽查 3 名患者，不知道责任护士的每人扣 0.5 分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣 05.1分；对患者隐私保护落实不到位扣 1 分。3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。 抽查 3 名患者，健康教育落实不到位每一例扣 1 分。4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置 规范，不 杂乱。抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。5、病人衣着整洁， “三短六洁”落实到位。 抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 标识。 抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。管道护理未落实扣 0.5
20、 分，未标识扣 0.5 分，未达到有效引流扣 0.5 分，固定不妥善扣 0.5 分。7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种 标本。抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 1 分。8、根据医嘱及病情开展分级护 理服务， 护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分 级护理的标准和要求对病人实施护理服务。抽查 3 名患者，护理级别与医嘱不符扣 0.5 分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣 1 分。9、提供适宜的康复和健康指导 ，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。抽查 3 名患者，未落实的各扣 1 分；落实不到位各扣 0.5 分。10、各种特殊检查护理措施到位
21、。 未达到规定要求的每人扣1 分。4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。11、每月科室有质控自查记录 ，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣 2 分，无记录扣 1 分。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣 1 分。 2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。未达到规定要求的每一项扣 1 分。5、加强对急救药品
22、及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未5做到班班交接及交接无记录每 一项扣 0.5 分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣 0.5 分。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率 100%。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的
23、不得分；隐瞒不报者不得分。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽查 3 名护士，查对制度执行不到位，每人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2 分。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有 销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣 1分。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣 1 分；药敏标识不规范扣 0.5 分；高危药品无红色标识扣 1分。6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重
24、病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣 1 分；无警示标识扣 1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣 0.5分。1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 1 项不符合要求的每项扣1 分。2、体温单填写规范，记录完整。 体温单填写不全每项扣 0.5分。3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 医嘱处理不及时扣 1 分；未做到班班查对扣 1 分。7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅
25、病历书写规范要求进行规范记录。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续 性， 频次符合规定要求。一项不符合要求扣 0.5 分。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知 识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查 3 名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣 1 分。2、护士严格遵守无菌技术操作 规程， 严格按照规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣 1分。3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步” 洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣 0.5 分；手卫生监测不合格扣 2 分。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 监测未达标不得分；资料
26、记录不全扣 1 分。5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣 0.5分。6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣 1分。7、用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣 1分。8、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。 垃圾存放不规范扣 1 分；处理不及时扣 1 分。五、患者服务与持续改进(50 分)1、应尽力保证本专业患者从急 诊、 门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务流程秩
27、序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部 门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。1、医疗服务的可及性与连贯性。3、患者对入院、出院、转科、转 院等具有知情权。 未按要求执行不得分。2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验 等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得6分。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得
28、分。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。1、医务人员应尊重患者的价值观 和信仰、 维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。4、患者及其家属教育与沟通。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知 识教育和指导，支持其参与诊疗活 动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。1、科室应尽力向患者提供清洁 、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者
29、投诉者不得分。5、就诊环境管理。2、保护患者的隐私。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。1、科室负责对患者进行病情评 估管理。 无患者病情评估不得分。2、患者评估的结果应在住院病 历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。6、患者评估。3、住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。六、患者安全目标与持续改进 （50 分）1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方法者酌情扣分。2、实施任何介入或
30、有创诊疗活 动前， 应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书 。未签署知情同意书不得分。1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。3、建立使用“腕 带”作为识别标示的制度，作 为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。1、择期手术在手术医嘱下达之 时，表明 该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作部充分酌情扣分。2、建立手术部位识别标志制度。 无手术部位识别标志制度的不得分。2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3、严格执行多部门共同合作制度的手 术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。
31、1、病区应建立药物不良反应的 观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。3、提高用药安全。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或 处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。1、必须执行“危急 值”报告制度。 科室未建立报告制度不得分。2、科室对“危急 值”报告应有登记。 无“危急值”报告登记不得分。4、建立实验室“危急值”报告制度。3、科室对“危急 值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预
32、案。未建立相应报告制度与措施不得分。3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。4、认真实施有效的预防压疮护 理。 出现不良后果视其情况酌情扣分。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗 方案做出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。73、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤
33、其是患者在接受介入、手术等有创检查和治 疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。七、医院感染防控与持续改进 (100 分)1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格 执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊 类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。2、严格掌握抗生素预防性使用和治 疗性使用原则。 违反抗生素使用原则酌情扣分。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合 卫生部要求。除社区获
34、得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟 喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。4、严格执行“围 手术期抗生素使用标准”。术前 30分钟至 2 小时内应预防使用抗生素， 术中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I 类切口不使用或 24 小时内停用抗生素，II 类切口 48 小时内停用抗生素，III 类切口抗生素使用 3 至 7 天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。每月抽查 30 份围手术期病历，发现一份不合格的扣1
35、 分，扣完为止。5、积极开展病原微生物的送检 及培养，特 别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。1、医务人员严格执行无菌技术 操作、消毒隔离技 术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。3、常用无菌敷料缸应每天更换 并灭菌，置于无菌 储槽中的灭菌物品一经打开，使用 时间不得超过 2
36、4 小时。未按要求执行不得分。4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等 应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。未按操作要求的不得分。5、特殊感染病人需进行隔离。 未按规定执行不得分。6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未对耐药菌感染实行监控不得分。3、病区医院感染防控。8、严格执行医疗废物及污水分 类管理， 标识清楚。 未严格执行分级分类管理不得分。1、设 置 独 立 的 手 术 操 作 间 ，区
37、 域 划 分 符 合 要 求 ，标 识 清楚 ，环 境 卫 生 符 合 医 院 消 毒 卫 生 标 准 。手 术 操 作 间 人员 ，设 备 实 行 专 人 专 管 专 用 。未 按 规 定 执 行 不 得 分 。2、医 护 人 员 严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 和 消 毒 隔 离 制度 。未 按 规 定 执 行 不 得 分 。3、可 重 复 使 用 医 疗 器 械 的 清 洗 、消 毒 、药 械 的 管 理 符 合规 范 。未 按 规 定 执 行 不 得 分 。4、实 施 手 术 操 作 前 必 须 进 行 血 源 性 感 染 疾 病 的 实 验 室符 合 检 查 。未 进
38、 行 相 关 实 验 室 检 查 不 得分 。5、手 术 器 具 及 物 品 的 清 洗 、消 毒 、灭 菌 应 符 合 医 院 感染 管 理 规 范 、医 院 消 毒 技 术 规 范 要 求 。未 按 要 求 进 行 清 洁 消 毒 灭 菌不 得 分 。4、门 诊 手 术 医院 感 染 防 控 。6、严 格 执 行 医 疗 废 物 及 污 水 分 类 管 理 、标 识 清 楚 。 未 按 规 定 执 行 不 得 分 。5、教育与培训。 1、医 务 人 员 必 须 接 受 医 院 感 染 培 训 每 年 不 少 于 4 学 时 。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数
39、不足的酌情扣分。8八、手术治疗管理与持续改进 （150 分)1、实行手术四级管理制度 未实行手术分级管理制度的不得分。2、建立科室手术医师资格分级 授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力 评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。1、实行手术分级管理，确保手术质量。3、特殊手术根据不同类型分别严 格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系 统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误
40、。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查 看病人，并有 记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并 记录在病历中。术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报手术
41、安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到 ICU 标准的送 ICU。麻醉复苏后或 ICU 病人回病房必须有交接记录。无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。6、加强“二次手 术”管理，建立 “非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。无“非计划再次手术” 相关分析记录不得分。3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不
42、得分。九、专科医疗治疗与持续改进 （100 分）1、严 格 掌 握 腔 镜 使 用 指 征 。 未 严 格 掌 握 使 用 指 征 的 不 得分 。2、严 格 掌 握 腔 镜 技 术 操 作 规 范 。 未 严 格 掌 握 技 术 操 作 规 范 执行 的 不 得 分 。3、严 格 做 好 腔 镜 清 洗 、消 毒 工 作 。 未 按 规 范 做 好 清 洗 消 毒 工作 的 不 得 分 。1、腔 镜 诊 疗 技术 。4、不 断 开 展 腔 镜 下 诊 断 和 治 疗 项 目 。 未 深 入 开 展 腔 镜 下 各 种 项 目的 不 得 分 。2、二级医院评审技术指标。1、科室必须完成二级医院评审 技术指标。 未完成规定项目的酌情扣分。3、临床路径及单病种质量控制。1.常见胸部创伤救治。2.肺叶及全肺切除术。3.贲门、食管下段肿瘤切除术 。4.贲门括约肌切开成形术。5.心包部分切除术。根据环节质量，未达要求酌情扣分。4、医疗技术综合指数。1、完成医院“医 疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。总分： 科室负责人：
