1、一、 胸外科一般护理 术前准备1按普外科手术前一般护理常规。2指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并发症。3根据手术部位做皮肤准备（1）后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。（2）正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。（3）食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口） ，腹部（包括脐孔、会阴部） 。（4）胸腹联合切口：左胸部（同后外切口） ，左上腹部。4患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品。【术后护理】1按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。2清醒拔除口插管回病房后，给予半卧位或 45o 卧位。3严密观察生命体征变化，做好监护记录。4呼吸道护理，
2、是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。5严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。6各种引流管的护理，按有关章节常规护理。7卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。8指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。9鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸管后应早期下床活动。【健康指导】1加强营养，少食多餐、多进高蛋白、高热
3、量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。2逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。3保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药；食管术后患者，餐后应半卧30min，防止食物返流。4注意保持精神愉快，情绪稳定。5门诊随访，及时了解病情变化。二、肺切除术护理 【术前准备】按胸外科术前护理常规。【术后护理1按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。2体位 向术侧卧 45o，必要时侧卧位 1014d，防止纵隔摆动。3让患者保持平静，减少燥动，以最大限度减少氧耗。4供氧术后应充分供氧，适当延长吸氧时间或间断吸氧。5静脉补液的护理观察出血失液情况，注意纠正水、电解质平衡。补液速度不宜过快，保持 30
4、 滴min 左右，以葡萄糖维持体液平衡为主，限制盐份输入，以 免肺水肿发生。【健康指导】1按胸外科手术一般护理保健指导。2肺叶切除术者，供氧时间不宜过长，保持温化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。三、食管癌根治术护理 术前准备1按胸外科一般术前护理常规。2营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。3加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。4消化道准备术前 1d 进少渣饮食，晚 8 时后禁食，并用肥皂水灌肠 1 次。结肠代食驾手术准备：手术前 id 下午 1 时、2 时、3
5、 时、6 时、9 时各服甲硝唑 200mg，庆大霉素 0.5g；下午 4 时后口服 10甘露醇 1000ml，半小时内服完；术前 3d 进少渣饮食，术前 1d 进流质，晚 8 时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠 1 次。5手术晨置消毒胃管 1 根。【术后护理】1按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。2术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。3禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。4胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。5胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。6严密观察切口渗出情
6、况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象。7饮食护理（1）禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。（2）食管及奔门术后 57d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。（3）胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。（4）给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。健康指导按胸外科一般手术护理保健指导。四
7、、胸腺瘤切除术护理 【术前护理】1按胸外科术前一般护理常规。2了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度。3遵医嘱术前给予服用胆碱能药物，并严密观察用药后反应。4对于咳嗽无力的患者，术前需帮助训练有效咳嗽及深呼吸。5有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以改善营养不足。6床边须准备好气管切开包和人工呼吸机。【术后护理】1按胸外科术后一般护理常规。2密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸困难症状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。3根据术前用药量及术后的一般情况，严密观察用药后反应，正确判断用药不足和用药过量的不同症状。4加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、
8、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持气道通畅，气管切开患者须加强气管切开术后的护理。5术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物。如：地酉泮、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。6观察患者饮食情况，有食物返流可置鼻饲管。【健康指导】同胸外科一般手术护理保健指导。五、食管外置术护理 年老体弱，食管梗阻时久、营养障碍的患者，食管根治术创伤大，吻合口血供不良易引起吻合口瘘，可采取二期手术。第一期： 把食管病变部位切除，食管外置营养性空肠造瘘术。【术前护理】1同食管癌根治术术前护理常规。2手术野皮肤准备左颈部，腹部（包括脐孔和会阴部） 。3不需备胃管。【术后护理1同食管术后一般护理常规。2颈部切口勤换敷料，保
9、持干燥，防止感染。3营养性空肠造瘘接胃肠减压，做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复后停胃肠减压。4营养性空肠造瘘的护理（1）肠蠕动恢复后停胃肠减压，当日即可给 5葡萄糖盐水加温后缓慢滴入，每日 1次，连续 2d，无不适后可灌注流质，每 2-3h1 次，开始以清流质 100150ml次，以后可逐渐增加至 500600ml次，并可加入肉泥、菜泥等，每日 6 次左右。（2）保持造瘘管道通畅，饮食灌注后需以温开水冲洗造瘘管，同时要注意食具卫生，灌注饮食应新鲜配制，防止饮食变质引起肠炎。（3）灌注温度宜 37左右，过高可损伤肠粘膜，过低可引起腹痛、腹泻。（4）注意造瘦口周围皮肤的清洁、于燥，灌注完毕后需将造
10、瘦管远端夹紧，并用无菌纱布包扎固定，避免造层管脱落。（5）注意灌注饮食后患者有无不适反应。六、食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理1 术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组 23 例患者中有 20 例于术后 45d 出现发热，体温 38左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。20 例出现体温、情绪方面异常的患者中，有 17 例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后 18d 左右愈合。
11、有 3 例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达 1 个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。2 颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组 23 例中有 11 例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药 23 次，效果较好，45d 后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余 12 例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日 12 次。经
12、过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后 1012d 呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有 3 例于瘘发生后 3 周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。3 营养护理3.1 空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组 23 例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组 23 例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制，每日滴入总量 2 5003 000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约 300ml
13、/h，逐渐加快至 500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查 2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有 12 例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。3.2 空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。七、成人开胸术后引流管的护理肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置 2 根引流管，上管放置在第一前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管，中间以“Y
14、”型管连接，接无菌水封瓶。肺下叶切除术、食管癌根治术一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔内积液。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。1 保持引流管通畅手术后经常挤压排液管，一般情况下，每 30min 挤压 1 次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法(1) ：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处 1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌
15、的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法(2)：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。2 体位引流全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头 1530，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第 1 日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利
16、于引流，早期拔管，减轻痛苦。3 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第 1 日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。4 密切观察引流液的量、颜色、性质正常情况下引流量应10.6kPa 后逐渐调整到 30%
17、，吸呼比 1：1.5-2.5，呼吸频率 1620 次/min，PEEP 0.200.49kPa，触发灵敏度0.290.49kPa，进行连续 SPO2 和 ETCO2 监测。根据动脉血气分析调整呼吸机的参数。待 pH值正常，PaO210.6kPa，PaCO28kPa 改为 SIMV 通气。使患者由辅助呼吸逐步过渡到自主呼吸。脱机后仍加强呼吸道管理。鼓励下床坐立位和深呼吸，定时吸痰，3 例经 1155 天( 平均27 天) 后脱机拔管。4. 营养支持 COPD 患者由于呼吸困难呼吸肌疲劳致摄入量不足，加上术后气管切开机械通气，使消耗增加处于高代谢状态，故机械通气期间留置胃管行鼻饲，要素饮食开始为 215g/日24 天，适应后 430g/日。亦可自制匀浆流质从胃管内滴入以及行静脉高营养。胃管拔除后食物的构成以优质蛋白质维生素为主，通过营养支持患者后期体重每周增加 0.5kg。
