1、 脑 血 管 病 二 级 预 防首都医科大学附属北京安贞医院 王薇思 考脑血管病患者血压、血糖以及血脂控制目标是多少？脑血管病二级预防的治疗方案有哪些？一、脑血管病的预防导读：全世界每年新发脑卒中病例 250 万，每年死于卒中 150 万，其中 2/3 留下残疾。脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防。本课将重点讲述脑血管病的二级预防。脑血管病高危个体对未来病者提供相关威胁因素的治疗，这是一级预防的范畴。对早期患者，比如：短暂缺血发作、TAA 的患者提供早期治疗方案，力争彻底治愈。对已经发病的脑血管患者进一步识别和治疗。已知的哪？脑血管病的危险因素预防病死、
2、致残和复发那就是脑血管的二级预防。下图显示卒中预防的模式图。二、脑血管病的危险因素复发的危险因素分为两大类。不可改变危险因素。比如说年龄、种族、性别以及家族史。是没有通过医疗手段去干预的可能的。可改变危险因素都是可控制的，可以改变的。最主要的第一位的是高血压，另外还有糖尿病、吸烟、无症状颈动脉狭窄以及镰状细胞病、血脂异常、心房纤颤、肥胖、体力活动减少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症等等等等，很多的危险因素，而这些危险因素都是可以在我们临床工作中通过临床大夫的干预就能控制的。（一） 、高血压1、高血压对脑循环的影响（1） 、高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化。（
3、2） 、高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加。（3） 、高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。2、下图是说血压对卒中危险的影响，那么大家可以看到当这个血压平均它的血压是124/76 的时候，以及上升到 175/105 毫米汞柱的时候，那么它的发生率从 5%不到，迅速上升到 4%左右。3、下表显示高血压与缺血性卒中的关系4、高血压与脑出血的关系5、脑卒中患者抗高血压治疗需参考以下几方面（1） 、降压开始时间、 （2） 、缓慢进行、 （3） 、个体化、 （4） 、维持平稳、 （5） 、靶器官保护。高血压是最重要的脑卒中危险因素。不论性别和年龄以及何种卒中类型
4、，血压与卒中的发生均呈正相关。卒中发病前有高血压病史者占 42.4%，发病后体检时血压增高者占63.9%。无论收缩压或舒张压增高均可增加发生脑出血和脑梗塞的危险性。高血压不仅是脑血管病发病的危险因素，同时亦在脑血管病再发中起着相当重要的作用，所以，积极良好地控制血压在脑血管病二级预防中应当得到足够的重视。降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。6、降压药物强调血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的应用基于其在 HOPE 与 LIFE 试验中显示出对心血管系统在降压以外的保护作用。而 B-blocker（- 受体阻制剂）亦被认为因其
5、对高血压控制作用明确而在卒中预防中起重要作用。7、血压控制目标血压的控制目标为血压应控制140/90mmHg；合并糖尿病患者应 130/80mmHg ，并应根据个体情况用药物控制血压。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势研究提示：在再发脑血管病预防中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）优于 - 受体阻制剂，钙拮抗剂优于利尿剂 。（二） 、脑血管病人血糖控制11 省市队列人群代谢综合征患者心脑血管病人年标准化发病率明显高于无代谢综合征组。代谢综合征是心脑血管病发病的最重要的预测因素（尤其脑血管病） 。对伴有脑血管病的糖尿病患者，建议将血糖控制在接近正常水平以减少微血管的合并症，并可能减少大血管的合
6、并症。脑血管患者血糖控制指标：糖化血红蛋（HbA1c)7% ，空腹血糖126mg/dl (6.99mmol/L)。糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药都适用于控制高血压，但多数病人需要 1 种以上的制剂。因血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病人的首选药物。（三） 、脑血管病人血脂控制1、胆固醇水平与缺血性卒中相关曲线。2、中国 LDL-C 水平与缺血性心脑血管病曲线那么中国的低密度值蛋白水平与缺血性脑 卒中是非常相关的，那么咱们也看到的，那么从绿色的、土黄色的以及红色的都是缺血性的相关事件，脑血管病相关事
7、件或者是冠心病，那么都跟低密度值蛋白水平有一个正向相关。（四） 、SPARCL 实验结论有 3 方面。第一：阿托伐他汀 80 毫克每天显著降低近期发生的脑卒中或者 T IA。而无冠心病患者的再发脑卒中的危险性。那么同时那，降低 35%的最要冠脉事件。他汀组出血的概率哪？稍多。但是总的出学致死的没有，没有差异。那么也就是治疗组的总体是获益的。（五） 、卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值临床治疗降脂目标：1、LDL-C100mg/dl(2.59mmol/L) 2、HDL-C 35mg/dl(0.91mmol/L)3、TC200mg/dl(5.18mmol/L)4、TG200mg/dl(2.2mm
8、ol/L)三、抗血小板聚集药物应用早在 20 世纪 70 年代，临床开始推广应用小剂量阿司匹林（50200mg/ 日） ，抗血小板聚集作为一，二期预防性治疗。在急性缺血性卒中时投药给阿司匹林 300mg/日。新近的试验提出阿司匹林加潘生丁效果优于单药效果，氯吡格雷疗效优于阿司匹林。欧洲中风预防研究-2（ESPS-2）, CAPPIE 研究, 中国急性中风实验(CAST)等国内外大型研究均证实阿司匹林规范应用对脑血管病二级预防有重要作用。（一） 、MATCH 试验1.高危的缺血性脑血管病患者，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处（疗效/风险比） 。2.无论基线特征如何，对
9、各主要终点事件结局一致。3.增加阿司匹林剂量导致更多的威胁生命的出血事件，主要是胃肠道出血和颅内出血。4、启示：在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效/风险比)因为 :合用 ASA 导致更多的威胁生命的出血事件( 胃肠道出血和颅内出血 )高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效。（二） 、脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药那么只有一个在极高危，也就是说在脑动脉放了支架或者其他的动脉放了支架或者是有动脉到动脉的栓塞的事件非常的明确的时候，我们才是在短期、某一段时间之内应该用阿司匹林脚氯吡格雷。
10、但是在其他的情况、比如说高危组、中危组，那么咱们一般都是建议比较倾向于用氯吡格雷而阿司匹林在某些情况下也是可以用的。四、健康教育的具体内容什么是卒中及其病因，常见症状,何时就诊，卒中的危害，如何预防，治疗手段有哪些，常用药物的用法，康复知识的普及和基本训练手法等，病人入院后 1 周内卒中单元工作人员应与病人家属和看护者接触,邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议。体力活动最低目标为:每周 3-4 天，每天活动 30min。体重控制目标为: 体重指数(BMI)18.5-24.9kg/m2。戒烟限酒。五、二级预防治疗方案A:1 Aspilin（阿司匹林，拜阿司匹林 100mg/日)； 2 AC
11、E 抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂，雅施达 4 mg/日) ；B:1 B-blocker（-受体阻制剂，倍他乐克 50 mg/日)； 2 Blood pressure control（控制血压） ；C:1 Cholesterol Lowing（降胆固醇，舒降之 20 mg/日)；2 Cigaarette quitting（戒烟） ；D:1 Diaetes control（控制糖尿病） ； 2 Diet（合理饮食） ；E:1 Exercise（运动） ； 2 Education（病人教育） 。 总 结1、脑血管病二级预防的重要性；2、高血压病，糖尿病，血脂异常等是再发脑血管病的主要危险因素,亦称为病因性血管危险因素。熟悉临床控制方案；3、抗血小板聚集药物的应用在脑血管病二级预防中有重要作用；4、健康教育的具体内容。
