1、脑疝时为什么会出现瞳孔一大一小？1 机理：A.小脑幕切迹疝：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。B. 枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。C. 大脑镰下疝: 引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。2 相关解剖：A.
2、是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。B.枕骨大孔疝是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫
3、痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。3 紧急治疗措施：（请针对各种原因给予合理解释）脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，应立即脱水、降颅压，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：脱水、降颅压:减轻脑水肿是治疗脑疝的关键。可给予：a.25%甘露醇 250ml，快速静脉点滴，次/46h；b.10%甘油果糖 250500ml，静脉点滴，12 次/d；c. 利尿剂：呋塞米 4060mg 静注或呋塞米 4
4、060mg 加入50%葡萄糖 50ml 静推，13 次/d ；d.肾上腺皮质激素：地塞米松 2040mg 加入 5%葡萄糖液 250500ml 静脉点滴，qd。保持呼吸道通畅:经常翻身拍背，及时排出呼吸道的分泌物，预防肺不张及呼吸道感染。 手术减压: 在脱水剂和利尿剂应用无效后，或颅内压增高发生脑危象时应用手术减压，可选用颞肌下减压、枕下减压，也可脑室穿刺引流或脑室分流术。 a脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。b减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得
5、已不宜采用。c脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用脑室脑池分流术；脑室腹腔分流术；脑室心房分流术等。d内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。e. 重型颅脑损伤、颅内大量出血及大面积脑梗死合并脑疝患者，病死率高。根据脑疝的病生理特点，结合对天幕区及颅后窝、枕骨大孔区解剖研究，开展脑疝复位术救治脑疝，可缓解脑干受压和移位状况，防止脑干缺血、出血、水肿及环池和中脑导水管闭塞引起的脑积水和大脑后动脉受压痉挛、闭塞并引起枕叶脑梗死，且减少了应激性溃疡出血及大脑后动脉闭塞等严重并发症，疗效满意。脑疝复位术主要适用于：GCS8 分，有继发脑干损伤者，双侧瞳孔散大 2 h(硬膜外血肿除外)。GCS 35 分，有原发脑干损伤，CT 示环池有积血或消失，有明确脑干受压，双瞳孔散大3 h。脑出血量100 ml。非颈内动脉梗塞的大面积脑梗死。年龄70 岁，但非绝对。后颅窝血肿(硬膜外血肿)即使出现呼吸停止，也应立即气管插管保持呼吸通畅，即刻手术开颅。脑疝复位术中应注意，切勿损伤内侧脑干、环池内重要血管及椎动脉等。原发病的治疗:如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑脓肿、脑积水等可手术治疗。脑部感染性疾病应抗感染治疗。急性脑血管病以治疗原发病为主。慢性枕骨大孔疝的手术方法是枕骨部分切除以及寰椎后弓切除减压术。
