1、脑室腹腔分流术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：岁 病历号： 签署日期：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，需要在麻醉下进行 侧脑室腹腔分流 手术。手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 颅内出血，包括脑室内出血，脑内出血，硬膜外血肿、硬膜下血肿
2、等，不排除二次手术可能。2) 消化道症状：可能出现腹胀、腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。3) 感染：腹腔分流装置对人体来说是异物，发生感染几率大，发生感染可引起颅内感染如脑室炎、脑膜炎，也可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿；局部皮下感染可引起蜂窝组织炎或皮下脓肿，发生感染后需要拔除分流管。4) 术前检查无手术禁忌症，但手术中因患者健康的原因，中途终止手术。5) 分流管障碍：发生阀门阻塞，患者脑脊液蛋白含量较高，更易发生。脑室端分流管开口被脉络丛堵塞、腹腔端开口被大网膜或其他组织包裹及形成假性囊肿，腹腔管扭曲，均可使分流失败。6) 腹腔管脱出：如脱出腹腔，或脱出皮外。7) 腹腔脏器损伤：如胸腹腔脏
3、器穿孔、8) 术后现有基础病突然加重或出现心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭及肺炎、血栓而危及生命。9) 术后可能出现切口感染，切口延迟愈合，不愈合，局部积液，造成住院时间延长、费用增加、致残、致死。10)手术后部分病人症状改善不明显11)其他：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名： 经治医师签名：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名： 如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名： 与患者关系：
