1、腰椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析于斌 北京协和医院骨科一、腰椎管狭窄症简介腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis, LSS）由于椎管或者是根管狭窄引起其中内容物受压而出现相应的神经功能障碍，它是导致腰痛或者腰腿痛最为常见的疾病之一，多发生于 40 岁以上人群，好发部位为腰 4，腰 5，其次是腰 5 第一节段（图 1）。（一）病理病因腰椎椎管、神经根管或者椎间孔的骨性与纤维性的结构出现增生、肥厚、内陷及其他占位性病变引起管腔狭窄，从而对其中的马尾或者神经根造成刺激或压迫而出现各种症状。LSS 具体的病因可以是椎间盘的突出或者脱出、小关节突及椎体后缘骨质的增生、黄韧带的肥厚、
2、硬膜外脂肪变性或纤维化和硬膜外纤维束带形成粘连等。 （二） LSS 的分类LSS 包括两类：先天发育性的椎管狭窄症（特发性、软骨发育不全性腰椎管狭窄症）及后天获得性的椎管狭窄症（退变性、创伤性、医源性、混合型腰椎管狭窄症及其他腰椎管狭窄症），其中退变性的腰椎管狭窄症是最常见的。根据椎管的不同部位，LSS 可分为中央型椎管狭窄（当矢状径小于 10mm 为绝对狭窄，1013mm 为相对狭窄）、神经根管狭窄（腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道；各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异）和侧隐窝的狭窄（侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，下
3、位两个腰椎即腰 4 和腰 5 处，前后径在 3mm 以下为狭窄）。 （三）发病机制与临床表现图 2 是 LSS 发病机制的示意图 LSS 临床表现的主要症状有：1.间歇性跛行，即形成一个聚集以后上下肢产生了麻木、酸痛、酸胀、不适，休息之后又可以继续步行；这是 LSS 最主要的症状；2.主诉与客观检查矛盾；3.有些患者表现腰部后伸受限。其他症状还有其腰痛、无力、易疲劳、下肢根性症状、跟腱反射减弱等。（四）影像学检查X 线平片可发现关节突是否增生肥大、椎间隙是否狭窄、椎体后缘是否有骨刺。CT 扫描有助于明确诊断，并可准确的对 LSS 进行量化。MRI 可清楚显示狭窄的部位和程度。脊髓造影可出现“蜂
4、腰状”的缺损、根袖受压及节段性狭窄等，可明确狭窄的部位。（五）治疗 大部分患者可采取非手术治疗：（1）腰背肌锻炼：以增加脊柱的稳定性；（2）腰部保护：包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动；（3）对症处理：理疗、药物外敷等；（4）药物疗法：活血化瘀、神经营养药。对于非手术治疗没有效果的或者是症状反复发作、严重影响日常生活，或者说神经根性症状比较明显的患者可以考虑手术治疗。1.术式选择 根据不同的压迫因素选择不同的术式。黄韧带肥厚导致的可能要进行黄韧带的切除。骨性椎管狭窄的，可能对一些骨质进行切除，做椎管的扩大减压。合并椎间盘突出的可能要做椎间盘的摘除；有椎节不稳的，可能要同时做融合。 2. 手术治疗
5、 手术的目的主要是减轻疼痛，保存神经的功能。手术时应该强调保持脊柱的稳定性，以及椎管狭窄的彻底减压。手术具体的方法有 3 种：（1）是单纯减压；（2）减压以后做融合；（3）减压，做内固定，然后再做融合。 二、相关解剖知识 （一）脊髓的解剖 脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分；上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体形，终于 L1-2，总长度约为 4245cm（图 3）。脊髓共 31 对脊神经，包括颈神经 8 对、胸神经 12对、腰神经 5 对、骶神经 5 对及尾神经 1 对（图 4）。 （二）腰丛的解剖腰丛（图 5）是由胸 12 前支、腰 13 前支、腰 4 前支的一部分组成，
6、位于腰大肌的深面。主要分布：1.股神经：肌支分布于大腿前群肌肉、皮支分布于大腿前区皮肤，隐神经分布于小腿内侧和足内侧的皮肤；2.闭孔神经：分布于大腿内侧的肌肉和皮肤。 （三）骶丛的解剖 骶丛（图 5）是由腰 4 前支和腰 5 前支合成腰骶干，也包括骶 15 前支和尾节前支。它位于骨盆后壁的前面。主要是发短支分布到臀部、大腿外侧、会阴部，同时发出坐骨神经支配大腿后群的肌肉和小腿和足部的肌肉与皮肤。 （四）马尾的解剖 在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾（图 6），由腰 2 至尾节共 5 对神经根组成。在腰 5、骶 1 水平，马尾硬膜囊内由后到前依次是骶 5 神经根，骶 4、骶 3、骶 2、骶 1。
7、对一个神经根或者马尾不均匀的压迫，可引起一个或多个相邻的神经根成分中的感觉或运动造成压迫。 （五）腰椎的血液供应与静脉回流 腰椎的血液供应主要由腹主动脉的后壁发出腰动脉，沿椎体的前部向后外侧走行，沿途又发出一些垂直小支进入椎体前来营养前方的椎体。胸主动脉与腹主动脉发出成对的节段动脉，供应后方的结构，包括椎弓、关节突、横突、棘突。 腰静脉没有瓣膜，它的血流是双向性的，注入下腔静脉。因此术中选用俯卧位时腹部要悬空，以免下腔静脉压力过高使得静脉血逆流至椎管内，导致术中出血过多。（六）脊神经的解剖 脊神经呈节段性分布，每对由前、后两个神经根在椎间孔附近合并而成（图 7）。前根为运动神经，是传出纤维，起
8、源于脊髓前角运动细胞；后根是感觉根，传入纤维。脊神经在出椎间孔之前先发出一脊神经返支，叫窦椎神经（图 8）；窦椎神经支配椎管内的韧带、血管和脊膜，主要传导与躯干、四肢运动和各种感觉有关的冲动。（七）脊神经根的压迫、牵张损伤脊神经根产生压迫损伤的原因有两条：1.一是直接的机械压迫产生机械效应；2.二是间接损伤了神经根的血供，影响神经根的营养，也可造成脊神经根的压迫损伤。 脊神经根受压达到 4.0kpa，神经根功能发生改变，导致远段轴突输送蛋白功能消失；如达到 4.010.7kpa，可引起神经内水肿、纤维瘢痕形成，导致神经功能丧失或者降低。脊神经根比周围神经更不易耐受机械变形，原因是硬膜内的神经根
9、仅覆盖了薄层的神经根鞘，而周围神经有外膜、束膜的保护，同时脊神经根的血供也不如外周神经丰富。研究显示如果周围神经受压达到6kpa 压力快速压迫 4-6 小时，才出现神经内的水肿，而神经根受同等压力 2 分钟就可以引起水肿。 脊神经根如果受到牵张也容易发生损伤。当神经被牵长达到 8%时可出现静脉的淤滞；牵张如达到15%，神经血流完全停止。 三、 神经并发症分析（一）神经并发症的发生 神经并发症发生的一般为：原有神经症状在减压操作以后并没有改善、做完手术以后原有神经症状加重或出现新的神经并发症症状。神经并发症的处理程序首先要明确有无神经损伤，然后再确定是脊髓损伤、神经根损伤还是周围神经的损伤，是部
10、分损伤还是完全损伤，神经损伤的原因是什么，神经损伤是否能够恢复，是否还需要进一步的信息（如是否需要 CT 扫描等检查），最后确定是采取保守治疗还是手术治疗。 （二） 腰膨大（L1-S2） 腰膨大（L1-S2）损伤定位诊断：受损时出现双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部的皮肤感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在腰 2-4（L2-4）时候膝反射消失，在骶 1-2（S1-2）时踝反射消失，在骶 1-3（S1-3）受损时出现阳痿。 （三）脊髓圆锥（S3-5 和尾节）脊髓圆锥（S3-5 和尾节）损伤定位诊断：无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部的皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，同时肛门反射消失和性功能障碍
11、。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，所以圆锥的病变可以出现真性的尿失禁。 （四）马尾受损马尾受损的定位诊断：1.涉及在腰 2（L2）椎体水平以下的损伤；2.运动障碍：下肢呈周围性的软瘫；3.感觉障碍：下肢的感觉障碍的范围及程度与运动障碍一致；4.患者常伴有难以忍受的根性痛；5.同时出现一个周围性的排尿障碍；6.性功能障碍：勃起功能障碍（S2S4 神经根）；7.反射消失。（五） 脊神经根损伤 神经根损伤的表现：1.运动障碍：神经根支配区肌力下降；2.感觉障碍：神经根支配区感觉异常、根性疼痛；3.反射障碍：四肢反射减弱或消失。四、神经并发症分类 （一）按发生机制分类按发生机制分类可分为直接损伤（神
12、经结构的撕裂、压迫、牵张、撕脱）和间接损伤（神经根血供受累、神经结构的逐渐受压）。（二）按手术入路分类 按照手术入路分类可分为前路损伤（前路开放手术与前路微创手术）和后路损伤。1.肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经损伤 腰骶椎前路手术可以对肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟造成损伤。主要是腰部切口或者腹膜后入路显露腰椎时的损伤，症状主要是腹前壁、胃下区、腹股沟、大腿前内侧的麻木、感觉异常。大部分通过保守治疗 6 月内都可恢复，少部分需要做神经阻滞。 2. 生殖股神经、股神经损伤 腰骶椎前路手术也可对生殖股神经和股神经造成损伤。生殖股神经位于腰肌的上缘，股神经位于腰肌的深面。腹膜后入路过度牵开或者压
13、迫腰肌可导致这种损伤。生殖股神经损伤表现为同侧腹股沟、大腿近端、腹股沟区的麻木；股神经损伤表现为大腿前麻木、膝反射消失、股四头肌无力等。保守治疗 3-6 月内一般能恢复，同时要做理疗以免肌肉发生萎缩。 3. 交感链损伤 交感链在椎体的侧方行走，在显露椎体侧方时容易损伤交感链，可引起同侧肢体血管扩张导致的同侧肢体发热，而对侧肢体发冷的感觉，即肢体冷热度是不均匀的。一般 4-6 个月患者可自行恢复，不需要特别的处理。4. 闭孔神经损伤 在侧髂总静脉水平进行分离时容易发生闭孔神经损伤，其主要表现为大腿内收肌无力。这个节段血管比较多，视野比较差，出血多时要小心的使用血管钛夹、电凝止血，分离候要区分开神
14、经和血管。一般都通过保守治疗、理疗就可以治疗。5. 腰丛损伤 腰丛损伤的表现是同侧的股四头肌和腘绳肌无力。分离的时候如果超出椎间盘椎弓根外缘或者过度压迫腰肌，可能会产生这种损伤。能否恢复同损伤的严重程度有关，做理疗有助于功能的恢复。 （三） 按发生时间分类按照发生的时间来分可以术中损伤、术后早期损伤和术后后期损伤。术后早期一般发生于手术后的第 1 天到第 14 天，后期是 2 周以后。 术中发生损伤最常见的三种原因：1.术者的经验不够；2.手术操作不小心；3.第三就是患者以前做过胸椎的手术，局部有粘黏，更容易造成术中脊髓神经的损伤。大多数的神经损伤主要是发生于手术器械操作或是放置内固定物时的直
15、接创伤。1.体位摆放不当 术中体位摆放不当也可引起周围神经损伤，主要机制是神经的直接压迫或者牵张造成的损伤。常见的是臂丛神经损伤（由于机械压迫、过度伸展或者长时间压迫导致缺血），尺神经和桡神经、腓总神经在侧卧位时也可以引起压迫损伤，还有骨间前神经、股外侧皮神经均可受局部压迫而发生神经麻痹，这些损伤有时需要与术后神经根损伤做一个鉴别，因为不同原因的损伤在处理上各不相同。眼部长时间的受压有导致失明的危险。有糖尿病（DM）或嗜酒者易发生神经压迫，且损伤后恢复缓慢。2. 分离时误入椎管 手术分离时如果不小心也可能误入椎管造成神经并发症。因此，术前要仔细评估是否存在椎板裂或椎板切除病史、椎板间隙有无异常
16、过大。3. 脑脊液漏 术中还有可能因为硬膜撕裂发生脑脊液漏：用 Kerrison 咬钳、骨刀、或者吸引器的比较尖锐，或者患者做过手术黄韧带骨化与硬膜间粘连比较重，分离时候不小心造成硬膜的撕裂。也有因为内固定物直接朝向椎管内，造成了硬膜的撕裂，造成脑脊液漏。 4.神经根损伤 神经根损伤常见的原因：（1）术中神经根的撕裂；（2）术中使用电凝尤其是单极电凝对神经根的一个热的损伤；（3）过度牵拉；（4）在硬膜撕裂时使用吸引器的把神经根吸引出来导致损伤；（5）椎弓根螺钉的切割、挤压（图 9）；（6）椎弓根骨折（因为椎弓根螺钉太或者不良造成）后的碎片挤压，造成神经根的损伤。 图 9 螺钉偏内刺激神经根 5
17、. 植骨相关并发症 在取骨时也会引起相关周围神经的损伤。在髂前上脊取骨时可损伤股外侧皮神经，由于取骨部位瘢痕、血肿、撕裂，对神经根、皮神经刺激可造成大腿外侧的麻木、疼痛等。在髂后上脊取骨时也可损伤臀上神经，造成臀部麻木、疼痛性神经瘤。用椎间的 Cage 植骨，如果 Cage 太小，Cage可能会向后移位（图 10），压迫神经，压迫脊髓；如果太大，可能对神经结构牵拉或者牵开过多造成牵拉损伤。 6. 腰椎滑脱手术时神经根损伤 术中腰椎重度滑脱时，如对腰部神经根牵拉过度可能造成神经的牵拉损伤。复位时如果椎间盘突出进入椎管，也可引起压迫损伤。做了原位融合不复位，也可能发生神经损伤，原因可能是由于全身麻
18、醉或者肌肉剥离以后造成滑脱进一步的加重，使骶神经在骶骨的后上方受到牵拉导致。7. 术后早期（114 天） 术后早期发生神经并发症的因素包括硬膜外血肿、假性脊髓脊膜的膨出、硬膜外的脓肿（图 13）、残留的椎间盘碎片、椎间盘突出复发、脂肪移植物突出造成神经结构的直接受压；也有由于减压操作后稳定性破坏太多，造成了医源性不稳或者脊椎滑脱，也有继发了后凸畸形、侧凸畸形，造成新的畸形后继发神经并发症。8.术后马尾综合征 对于 LSS 手术治疗来说比较常见的一个神经并发症就是马尾综合征，可能原因：（1）手术操作动作比较粗暴，过久压迫硬膜囊和马尾组织；（2）马尾的水肿缺血；（3）减压操作以后，椎间盘残留；（4
19、）大的脂肪移植物进入椎管；（5）椎板切除减压不合理，导致腰椎不稳或者滑脱；（6）术后形成疤痕直接压迫马尾神经。图 11 显示了一个病例，80 岁女性，腰椎管狭窄后做了腰 35 的椎板切除减压，术后发生了马尾综合征，做了 MRI 检查，提示血肿形成。 9. 术后后期（14 天后） 术后后期的神经并发症大都由于椎管狭窄复发：原因可能是椎间盘突出复发或骨质增生重新造成椎管的狭窄或内固定物移位新发压迫造成了椎管狭窄；也有患者是由于内固定以后邻近节段退变而新发椎管狭窄。 这是一个病例：女性， 57 岁，腰 4，5 水平的椎管狭窄，椎间盘突出，做了后路椎间盘摘除（图12）。图 12 后路椎间盘摘除 后路椎
20、间盘摘除术后 2 年，同一节段椎间盘突出复发新发的神经功能障碍（图 13）。 图 13 后路椎间盘摘除术后 2 年 L4-5 椎间盘突出复发重新做手术：后路椎管减压，内固定植骨融合（图 14）。图 14 后路椎管减压、内固定植骨融合 术后即刻效果比较理想。手后 2 年随访时，造影显示新发了椎管狭窄（图 15）。五、神经并发症防治策略与处理（一） 术前防治策略 术前计划时首先要评估是否有可能导致神经损伤的情况，并采取针对性的措施。要选择合适的手术设备和器械（脊柱外科手术床、影像导航设备、放大镜、显微镜、内固定设备及植入物）。术前还要仔细分析影像学资料，注意有无解剖变异和畸形。 （二） 术中、术后
21、防治策略1. 手术操作 术中操作时，如果解剖结构不是特别清晰可以使用 C 臂等影像增强器来确定。手术的切口要足够大，以利于显露和定位。手术者要求经验丰富，同时不能过度疲劳。开放手术显露要充分，术野要清晰。内固定物的植入要求有 X 线、CT 等影像增强器的确认。术中减压操作去除骨质或者软组织时，要确认硬膜、神经根这些结构已经被牵开。要有足够的空间来使用手术器械。如果存在瘢痕或者粘连的时候要小心的使用神经剥离子剥离开硬膜；如果空间非常狭小，可以使用磨钻、骨刀去除一部分骨质以利于用咬骨钳等器械来进行减压操作。对于操作非常困难的病例可使用放大镜或者手术显微镜。 使用 Kerrison 咬钳时要平行于神
22、经根走行的方向，以免损伤神经根。在用力时方向要由椎管内向椎管外操作，切忌任何向椎管内用力的操作。使用高速磨钻要避免震动或者粗暴的操作。如果选择脂肪移植，大小选择要合适，不要太大太高，以免移位压迫神经；必要的时候可将其缝合到邻近的椎旁肌上。 在做椎间盘切除时，暴露突出的椎间盘时一定要将穿出的神经根游离牵向内侧保护好。巨大的椎间盘突出，无法牵开神经根时可先部分切除椎间盘，可以一定程度上松解神经根的张力，然后再将它牵开，做进一步的确认切除。切开椎间盘纤维环时，一定要确认神经根已经被牵开并保护好。小心的止血，不要错误的将神经根当作突出的椎间盘碎片。使用小的垂体咬钳摘除椎间盘碎片时，要在进入椎间隙以后再
23、张开这种钳嘴。有马尾综合征的腰突（PID）骨质切除范围要广，不太适宜用这种微创入路。 2. 保证置钉准确 术中准确的置入椎弓根螺钉也非常重要。首先要熟悉解剖，熟悉颈椎胸椎以及腰椎的椎弓根螺钉入点，同时选用合适直径的和长度的螺钉。术中通过透视或拍片来确认螺钉的位置，找准位置后再拧入螺钉。有条件的可使用脊柱导航的设备来提高螺钉置入的准确性，也可用术中椎弓根螺钉刺激的肌电图来指导，以避免损伤神经根。 3. 术中脑脊液漏 如果术中发生脑脊液漏，要用 5-0 或 6-0 的缝线连续密闭缝合。同时术后患者要尽量的平卧；必要时可能需要做蛛网膜下腔的引流。4. 术后早期 要观察患者手术前后的神经症状有无变化，
24、以利于尽早处理。同时神经查体也非常重要，包括感觉、肌力、肌张力、病理反射以及会阴区的感觉（括约肌张力），比较手术前后变化。患者活动要保持轴向翻身，在医生指导下早期活动。术后及时拍摄 X 线片，必要时 CT 扫描来进一步明确内固定的位置或者有无硬膜外血肿等情况。 （三） 神经并发症处理如果术后早期发生硬膜外血肿、硬膜外脓肿，可能要做手术探查，清除血肿或脓肿。如果是影像学提示椎间盘残留复发，也要做手术探查，切除复发的椎间盘突出，重新减压胸椎管。由于脂肪移植物移位的话，可能要做探查，去掉移植物压迫脊髓的因素。（四） CT 评估螺钉位置如果患者术后新发肢体疼痛，影像学检查表明螺钉的位置欠佳，那么需要将螺钉取出或者重新调整位置，并且确保神经根孔的减压充分以免神经根受压。（五） 术后后期并发症 术后后期并发症大部分是由于胸椎管狭窄复发，需根据具体的病情做相应的处理，多数情况可能还需要手术治疗。六、小结 通过术前精心准备，术中精细操作，一般能够预防腰椎管狭窄症手术治疗神经并发症的发生。如果患者出现神经功能的恶化，通过症状、查体、MRI 或 CTM 辅助检查确立诊断、及时查明原因及时处理。总之，最好的治疗还是预防。
