1、入 院 记 录姓名：范佳富 籍 贯：中国性别：男 婚姻状况：已婚年龄：73 岁 入院时间：2012 年 04月 26日 10时 02分民族：汉族 记录时间：2012 年 04月 26日 10时 34分陈 述 者：本人 职 业：不便分类的其他从业人员 靠程度：可靠 单位或住址：大竹县大竹中学家属院 主 诉:腰背部摔伤后疼痛伴腰部活动受限 1+小时现病史:入院前 1+小时，患者在家不慎从凳子上摔下，腰背部着地，致腰背部受伤，当即感患处疼痛，腰部活动受限，站立及行走困难，立即送我院救治，门诊摄 DR后以“腰椎压缩性骨折“收入院。病程中，患者一般情况较好，神清，无恶心、呕吐，无昏迷。无胸、腹痛，没解大
2、小便。 既往史：既往患“高血压病“10 年，一直服药，控制满意。既往患“糖尿病“12 年，注射胰岛素治疗，控制血糖满意。既往 5年前患“膀胱癌“，曾在上级医院行“膀胱切除、尿道改道术“。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史，无毒物接触史。有预防接种史不详。无传染病史，此前无外伤史。个人史，婚育史、月经史：出生于原籍。有长期外地居住史，否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。已婚。育有 4个子女，高中文化，现已退休。家族史：妻子、子女体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史、家族中无类似患者。体格检查T.37 P. 84次/分 R. 21次/分 BP. 140/ 90mmHg发育正常，营养良好，
3、急性痛苦面容，自主体位，平车入病房，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、无皮疹及皮下出血。毛发正常，皮肤温暖，皮肤弹性好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅淋巴结无肿大。头颅、五官见专科情况。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，气管正中，甲状腺大小正常，双侧对称，质软，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸运动、频率正常，双肺语颤正常。无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音正常。未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心浊
4、音界正常，心率 82次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动正常、对称，脉率规则。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰垫无压痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查、脊柱四肢见专科情况。专科情况腰 2-3棘突后凸畸形，棘突压痛明显，脊柱活动受限，双下肢感觉正常，肌力正常。双下肢生理反射存在，未引出病理征。辅助检查DR（20310）：腰 3椎体压缩性骨折，压缩约 80%，骨皮质欠连续，椎体稍后移位。CT（141409）：腰 3椎体压缩性骨折，骨折片后移位。相应椎管有狭窄征。初步诊断：腰 3椎体压缩性粉碎骨折
