1、中药方 12010 年 10 月 11 日 星期一 10:141.脾胃湿热证 多由感受湿热之邪，或饮食不节，过食肥甘及酒酪，致脾胃恣生湿热引起。湿热壅滞脾胃，必然影响脾胃之运纳和升降，故临床多表现为脘腹胀闷、食少无味、厌油 欲呕、渴而不饮、小便黄少、大便溏而不爽，有的患者还出现皮肤发黄，苔腻，脉滑数或缓濡等。笔者治此病，常将茵陈蒿汤（茵陈 24 克，栀子 15 克，大黄 6 克）合五苓散（桂枝、茯苓、泽泻、猪苓各 9 克，白术 15 克）化裁。苔黄腻者 ，去桂枝，加黄连 6 克；苔白腻者，加藿香 9 克、白蔻 6 克；苔白腻而脘腹胀甚者，加厚朴 15 克，苍术、陈皮各 9 克；呕吐者，加半夏、
2、生姜各 12 克。2.肝胆湿热证 多由肝胆感受湿热之邪，或肝胆气郁，致胆汁疏泄不畅，化生湿热引起。其证或表现为胁肋隐痛、心烦口苦、易于发怒、小便短黄、苔黄腻、脉滑数，或上证不解， 又见阴囊湿疹，或妇女阴部瘙痒，或黄带多等湿热下注之候。或表现为右胁下剧痛，痛而拒按，恶心呕吐，甚则寒颤高热，身目发黄，苔黄厚，脉滑数等（此病西医 多诊断为毛细胆管炎或胆结石合并感染）。前者宜用龙胆泻肝丸治之，后者笔者常用四逆散（柴胡 12 克，枳实 18 克，白芍 15 克，甘草 6 克）合香连丸（木香 12 克，黄连 9 克）加茵陈、金钱草各 30 克，半夏、竹茹各 12 克；大便秘结者，更加大黄 9 克、厚朴15
3、 克，均可获满意之效。白术花粉汤治习惯性便秘半夏厚朴汤加蟾化治疗慢性咽炎半夏泻心汤及其变方半夏泻心汤及其变方 伤寒论的五个泻心汤中，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心，生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。 原文说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，”可有三种情况：一、“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”；二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”；三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 半夏泻心汤的主证，这里点明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞满。叙证简略，以其用药测证，还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的
4、症状。 误 下必致中虚，中虚则纳与运，皆受影响，这当然与患者平素脾胃就不健，中气虚寒夹湿有关，少阳之热邪乘虚而内陷，遂至“中虚寒热”错杂，中焦失其升降之 机故痞满；胃气当降而反上逆，故呕恶；脾气当升而反下降，故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚，而用人参、甘草、大枣；加上半夏、干姜辛热散寒，黄芩、黄连苦寒 泄热，即为补中兼辛开苦降法，中气健，寒热去，升降复常，痞满呕利自已。证之临床，当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”，但也有 痞满而兼疼痛者，此外，也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证，只要是平素中虚挟寒湿，复患热邪，或寒湿久蕴而化热，都可出现半夏泻心汤证，这样 的病机在
5、杂病颇为多见。 邝某，年 70 余，华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀，自诉就像甚么东西搁在胃部不走了，必等二、三个小时后才 缓解，下一餐又复如此，颇以为苦，因此而饮食减少，便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻，脉滑数，重按无力。此痞证也，用半夏泻心汤三付。上午服 药，下午即来电话，说药后胃部叽叽咕咕，一付后，顿觉开快，欣然能食矣。 生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四 两而成，其证“胃不和，心下痞硬”，与半夏泻心汤相似，半夏泻心汤“但满不痛”，胃部按诊是软的，生姜泻心汤有痞满，按之却稍硬一些，此外更多“干噫食 臭”“胁下有水气(胁痛)，腹中雷鸣、下利”，显然与半夏泻
6、心汤同证又挟水饮，即胃部停水，此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通，如无有形之物还好，夹有 形之物，症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法，但重加生姜为君，既能散水，又可健胃。 甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两 增至四两)，伤寒论脱人参，林亿谓是脱落，诚是。其证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安”，此下利较之生姜泻心汤更 重，原文指出是太阳病误下，而为胃痞，医“谓病不尽，复下之”而成，显然是一逆再逆，重虚胃气，故其痞不仅不除，反而更甚，正虚邪陷，故重用甘草以补其 虚，半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞，呕吐下利亦都可以解决了。 痞为上下不通泰之意，原文
7、说：“干呕心烦不得安”，点明上热； 下利、肠鸣、谷不化，点明下寒，也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上，其证本来就是中虚而寒热错杂，胃热肠寒也好，胃寒肠热也好， 此方都能用的。三泻心汤证大同小异，用药于小异中有变化，足见仲景辨证用药之细微严密，学者若能于此用心探求，将大有益也。 于某，年 30 余，首钢工人，因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余，始终不见好，某老医长期用疏肝理气药不效，近日又加入延胡索、罂粟壳，痛胀仍不止，乃邀我诊 治。察其舌红、苔黄腻，脉滑数，询知嘈杂善饥，食后脘痞，我认为病属中虚湿热，治宜补中消痞，用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞满亦消。痞证
8、的 特点是“但满不痛”，我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”，此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的，中虚失运，寒热错杂，气机痞塞，不通则痛，于 情理上当如是。 黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。 黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成，去一味，加 一味，遂变治中焦痞呕之方，为平调上下之剂。黄连用量也有变化，由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛、欲呕吐”，论者 多以为胸中就是胸中，胃有邪气，即胃有寒，如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位，往往不那么准确，例如他说胃，很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有 燥屎五六枚也”，就是铁证。我对黄连汤的理解无
9、非上热下寒而已。上热指胃，波及于心胸，于证，当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有 热)；所以重用黄连，独力泻心胃之火；下寒指肠，于证当见寒凝气滞的“腹中痛”，所以用干姜温下散寒。桂枝之用，并非为兼表证而设，事实上，与表证一点关 系也没有。而是取其通达上下之力，使上热下寒，欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药，人参、甘草、大枣之补虚和中，半夏之助黄连降逆，桂枝之助干 姜散寒，就不难理解了。 干姜黄芩黄连汤，从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成，大体仍以寒温并用为法，治疗上热下寒之 证，上热则心胸烦热(胃热熏蒸)，饮食入口即吐，下寒则腹泻腹痛，故用芩连清胃，人参
10、干姜温脾，苦降则呕吐可止，不烦半夏之降逆；温脾则泄利自愈，无劳苓 术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐，心烦舌红苔黄脉数者。 旋覆代赭汤为生姜泻 心汤的变方，即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味，加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较，相同的有“心下痞硬”，不同的是生姜泻心汤，还有“腹中雷 鸣，下利”。又“旋”方“噫气不除”，“不除”，噫气频频之谓，“生”方“干噫食臭”，噫和干噫同义，都是指嗳气，即只是嗳气，而无食物随之而出；食臭， 则指有不消化食物的腐馊气味，此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后，心中(下)痞硬，噫气，若下利，此条旋覆代赭
11、汤也。”若不下利者，前条生姜泻心 汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之间与前泻心汤法，大约相约。” 旋覆代赭汤多用于杂病，其人必脾胃素虚，因痰 气上逆而致心下痞硬，噫气频频者。方用人参、甘草、大枣，补脾胃。生姜用量独重，比甘草泻心汤之四两还多一两，是因其既能健胃，又能降气化饮。半夏既能温 化痰饮，又能降气散结。旋覆花既化痰又行气，赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用，故于痰凝气结的病机十分切合。 此方亦用于治疗胃虚痰气 上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的，是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤，治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘 逆、膈证、呕吐、
12、恶阻、吐血，治验颇多。“诚以临证日久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究四十多年，心中皆有定见，而敢如此放胆，百用不至一失。” 近 世论者多认为此证为胃虚，标则为痰气，所以仲景赭石用量较小，唯恐其用量过重再伤胃气，此固一说也，证之实践，也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳，因此 每剂只用 3 克，赭石苦寒之说虽见于神农本草经，其实何苦之有？张锡纯赭石解说赭石“性质和平，虽除逆气而不伤正气”，“心气虚又佐以人参、尤为万 全之策也”。衷中参西录中，有很多重用赭石的记载，如一人上焦满闷，难于饮食，胸中觉有物窒塞，用赭石六钱，研末，浓煎人参汤送下，须臾腹中如爆竹之 声，胸次胸中俱觉通豁，至此饮食如常。”
13、他感叹说：“如此良药，今人罕用，间有用者，不过二、三钱，药不胜病，用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱 吞服，汤剂则每用一、二两以上，效如桴鼓而不伤人。原书俱在，可复按也。中医中药：非器质性咽异感症中医名为梅核气，系七情郁结，痰涎凝聚而咽喉不利，可选用：1舒肝理肺，开郁化痰法：三花汤或逍遥散加减。玫瑰花 9 克，白梅花 9 克，佛手花 9 克，桔络 9 克，金柑皮 9 克，茯神 9 克，每日一剂。制半夏 12 克。厚朴 9 克，茯苓 12 克，生姜 9 克，苏叶 9 克，每日一剂。当归 9 克，生地黄 9 克，桃仁 12 克，红花 9 克，枳壳 6 克，赤芍 6 克，柴胡 3 克，甘草 3
14、 克，桔梗 4.5 克，牛膝 9 克，每日一剂。2行气开郁，降逆化痰法：半夏厚朴汤。3活血化瘀，疏肝解郁法：血府逐淤汤。案四王某，女，40 岁，1972 年 5 月就诊。患者既往有十二指肠溃疡病史，经常胃脘部痞满，嗳气冲逆频作，尤以进食后痞满更甚，必待嗳气而后安，大便稀软，食纳稍差，舌质胖嫩苔白，脉象弦滑。拟方旋覆代赭汤加味：旋覆花、党参、法半夏各 10g，代赭石 15g，炙甘草 6g，大枣 12g，枳壳 10g，广木香 6g，厚朴 15。服 5 剂后痞满嗳气减，进食后无甚胀感，食量增加，继服 5 剂，症状消失，后以调理脾胃，巩固临床疗效。0rW_1 按本病虽属十二指肠溃疡，但当其出现脾胃气虚
15、、胀痞噫气之症，仍可按痞满辨证用药。故用补益脾胃，理气降逆法而获近期疗效。:,:X 本文对泻心汤类方进行了初步讨论。笔者体会，泻心汤类方是温清并用的范例，药物组织严密，处方配伍灵活，临床广泛运用于胃肠道疾患，只要抓住虚实夹杂，湿 热并存的主要病机，有脘腹痞满、呕吐、泄利、呃逆等症，均可选择运用，值得进一步总结提高。一、健胃和营营卫之气出中 焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹胀满，身疼痛者；吐利止而 身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的内因，又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。
16、所以，用桂枝汤内以调和脾胃，振奋 中焦，外以调和营卫，使身体疼痛自止。证之临床，外有表邪不解，挟表下利(相当于胃肠型感冒，以及长夏季节的胃肠炎)，用桂枝汤加味常取显效。如病者李某，男性，32 岁。于当年盛夏，恣食，生冷，临晨顿觉腹痛形寒怕冷，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，全身困倦疼胀，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方：桂枝、白芍各 10g，炙甘草 6g，川木香、神曲各 10g，生姜 3 片，大枣 3 枚。P水 煎温服，并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，次日照常上班。由上可见，桂枝汤虽为调和营卫而设，实际是健运脾胃的良方。其 中桂枝、生姜、甘草相伍，辛甘温
17、以健胃；芍药、甘草、大枣相合，酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济，使之阴阳表里，并行而不悖。应当指出，一般胃肠炎腹痛泄 泻，属阴寒里湿兼表，习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比，前者长于祛脾胃之湿浊，如肌肤凉润，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾，是 攻中有补之方，且调和营卫见长，故兼表下利的身痛肤凉，腹痛泄泻，服之均可取效。二、建中补虚 5一般地说，脾胃中州之虚，容易招致肝木横 克。论中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症，为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位，包含 了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛为多见，临证中所见的胃和十二指肠
18、溃疡病的疼痛，常见阵发性的刺痛，或胃脘及腹中有挛急痛感，这就是“肝木之急，脾土之 虚”的病机，故用小建中汤，建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖，君药饴糖，以甘味为主，配桂枝、甘草，变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中，佐芍药的苦 酸，泻肝以缓急。全方以甘味为甚，寓有“脾欲缓，急食甘以缓之”的意思。所以，功在“治中焦，生营卫，行津液”，故名建中。一工人，男，43 岁。因胆囊炎 3 次手术，身体极其虚弱，人形消瘦，胃脘疼痛挛急，精神疲乏，面色苍白，呈慢性病容，食纳少，脉弦细而虚，钡餐证实：十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味：?w桂枝 log，白芍 20g，生黄芪 15g，当归、法半夏各 log，广木
19、香、炙甘草各 6g，生姜 3 片，大枣 3 枚，胶饴 30g(冲服)。疼痛发作时，吞服金铃子散(川楝、延胡各 log，研细末分 2 次冲服)，经上述治疗，共服 30 余剂，体重增加 4kg，面色红润，精神好转，食量倍增，临床痊愈。中国中医药论坛 -三、调和脾胃脾胃同处中州，脾主湿，胃主燥，燥湿共济是其常，病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满，言之甚详。联系实践看，痞是痞塞不开，满是满闷不舒，是为自觉之症。其病性多属1湿 热并存，气机阻滞。病位在中焦，包括脾胃肝胆肠等脏器，病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患，皆可用调和脾胃法， 从痞满证论治。其临床特征是：胃脘
20、或大腹痞满，腹胀气滞，肠鸣泄泻，舌苔黄白而腻，脉弦软。因为本证是脾胃同病，湿热并存，所以舌苔黄白而腻，是一重要临 床指征。例如某教师，男，47 岁。患慢性肠炎多年，饮食稍有不慎，则腹痛肠鸣，大便稀溏，口苦黏腻，舌苔黄白而腻，脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味：法半夏、川黄连、干姜各 l0g，炙甘草 6g，西党参 15g，枯条芩、神曲、广木香各 l0g。$服 3 剂后，大便成形，每日 1 次，继服 20 余剂，基本痊愈。后用参苓白术散全方，研细末每日早空腹冲服 15g。追访 3 年，未复发。w腹胀加三棱、莪术各 9g, 神曲 12g。胃内积热型, 主证: 胸骨后及上腹部烧灼痛,腹胀, 口渴, 口苦,
21、心烦, 面赤, 舌红、苔黄厚, 脉数。用食管炎 2 号, 处方: 黄连 8g, 吴萸 10g。反酸明显加乌贼骨 12g; 腹胀加枳实 15g, 白术 30g; 胸腹痛甚加乳香 9g, 没药 9g。以上中药每日 1 剂, 分两次服。西药组: 络赛克 20m g, 每日 1 次, 反酸明显者加吗丁林 10m g, 3 次? d。中西医组: 用以上中药及西药。3 组均用药 4周后评价治疗结果。治疗期间不服用其它药物, 忌烟酒。/*中药治疗反流性食管炎*/。诊断: 慢性胃炎。辨证: 寒热互结, 胃失和降。治则: 清热和胃, 理气止痛。方用调中和胃汤加味: 白芍 30g, 黄芩、党参各 15g, 五灵脂
22、 12g,半夏、干姜、厚朴、建曲、佛手、柴胡、蒲黄各 10g,黄连、甘草各 8g。3 剂水煎服。服药 6 剂后胃脘部刺痛消失, 余症稍平, 继用上方去蒲黄、五灵脂, 共治疗 3 个疗程, 各种不适皆除, 复查胃镜示原病变部位粘膜已无明显异常。嘱忌烟酒, 禁生冷辛辣,1 年后随访未见复发。餐后尤甚, 嗳气, 恶心, 口苦, 时有泛酸, 抑酸剂不解缓解, 纤维胃镜见胃粘膜充血、水肿或有糜烂,粘液池呈黄绿色或胃壁附有含胆汁粘液, 属中医辨证中的肝胃不和型。治疗方法 采用自拟疏肝降气汤治疗, 药物组成: 柴胡、木香各 15g, 枳实、白术、苏梗各 12g,代赭石(先煎) 30g, 施复花(包煎)、丹参
23、各 10g, 白术 18; 上腹部痛甚者加延胡、川楝各 12g; 腹胀甚者加厚扑 12g, 莱菔子(包煎) 15g; 泛酸甚者加黄连、吴萸各 3g; 恶心甚者加炒竹茹、姜半夏各 10g;舌苔厚腻加藿香、佩兰各 12g; 便秘者加酒大黄(后下) 10g; 胃镜下见糜烂甚者加白芨 12g, 三七(打粉, 分 3 次吞服) 3g, 舌紫暗或有瘀点者加五灵脂、延胡各 10g; 胃内灼痛者加瓦楞子、乌贼骨各15g; 每日 1 剂, 水煎 3 次, 共取汁约 600m l, 分早、中、晚 3 次服, 30d 为 1 疗程, 2 个疗程进行疗效观察。医者以钡透示“胃下垂”之诊断下药, 用补中益气汤加减, 服
24、药数剂效不显。后患者就医, 据症舌脉辨证为瘀血阻络, 方以桃仁承气汤合失笑散加减化裁, 7 剂后疼痛缓解。继服 5 剂, 胃痛未再发作。又如一例患者胃痛数年, 就诊前, 常觉胃脘痞塞不适, 伴呃逆频作, 叹气等症, 诊为肝胃不和, 肝气犯胃, 胃气上逆, 方以旋复代赭汤合逍遥散加减, 5 剂后上症大减, 后作钡透以确诊, 示胃下垂, 另一医接诊, 据此以补中益气汤加减, 3 剂后不仅呃逆大作, 痞塞加剧, 且心慌气短, 不能平卧, 此误在据病施治, 而不辨证之故。故继守原方加枳实服数剂, 上症消失。目的: 观察半夏泻心汤治疗胃脘痛的疗效。方法: 用半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连、党参、炙草、干姜
25、、大枣) 加味治疗胃脘痛 68 例。结果: 总有效率为 97. 1%。提示: 本方具有补中益气, 健脾和胃降逆止呕的作用。治疗方法 以半夏泻心汤为基本方, 随辨证和兼证加减用药。基本方: 半夏、黄芩、白芨、鸡内金、莱菔子各 10g, 黄连 6g, 干姜 3g, 蒲公英 30g,1d1 剂水煎早晚分服。加减: 胃脘灼痛, 大便干结,体质状实者加枳实、大黄各 10g, 并嘱患者饮食清淡, 忌食辛辣厚味; 胃脘冷痛, 大便稀溏者加吴萸、砂仁各 6g, 肉桂 10g, 并嘱患者忌食生冷, 腹部保暖, 配合按摩脘腹部。胃脘胀痛连及两胁, 伴暖气、矢气减少者加柴胡 12g, 乌药、香附各 10g, 佛手1
26、5g, 并嘱患者畅情志, 忌郁怒。进食后疼痛加重伴嗳腐吞酸者加神曲、连翘各 10g, 麦芽 6g, 煅瓦楞 30g, 嘱患者饮食定时定量, 勿暴饮暴食; 伴便血者加白芨 12g, 地榆炭 20g, 乌梅 10g, 并嘱患者进流食, 注意休息, 避免重体力活动。治疗组采用自拟柴胡和胃汤治疗:方药组成：柴胡 1 5 g 、枳壳、槟榔、法夏、厚朴、蒲公英、黄芩、丹参、赤芍、党参、白术各 1 0 g ，木香、黄连、甘草各 6g.加减法：疼痛甚加延胡索、川栋子各 15g，恶心呕吐黄绿色苦水加竹茹 10g、生姜 6g；嗳气频作加旋复花(包煎)15g；反酸加乌贼骨 20g.1 剂/d，以 400ml 水煎至150ml，复煎 300ml 水煎至 150ml，分二次服，早晚饭前30min 服用，连服 4wk 为一疗程，2 个疗程后复查.饮食忌
