1、1男性，30 岁，间歇性上腹疼痛不适三年余，饥饿时疼痛明显，有时午睡痛醒，无明显反酸、嗳气.间歇性发作，每次发作 1 周左右，腹痛剧烈可因进食而缓解，病程中曾有解黑便史.门诊钡餐检查无特殊发现，大便隐血试验强阳性，胃液分析基础泌酸量(BAO)及夜间泌酸量(NAO)明显升高.问题：(1)初步诊断考虑什么?(2)主要与哪些疾病鉴别?(3)哪项检查有确诊意义?答：(1)初步诊断应考虑为十二指肠溃疡并上消化道出血。(2)主要与下列疾病鉴别：非溃疡性消化不良；慢性胃炎和十二指肠炎；胃溃疡；胃癌；胃下垂。(3) 胃镜检查及活检有确诊意义。2男性，52 岁，食欲减退及上腹胀痛四月余，近 1 个月来解黑便两次
2、，自感比以前消瘦.查体：慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约 2 cm 龛影，在胃腔轮廓线内，3 次隐血试验阳性.问题：(1)初步诊断是什么?依据如何?(2)为确诊应做什么检查?答：(1)初步诊断是胃癌。其依据是: 52 岁男性。近期出现上腹胀痛，食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。(2)为确诊应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据。3女性，28 岁，突然左上腹部疼痛伴恶心、呕吐 6 h.患者于 6 h 前晚餐进食过多脂肪食物
3、，约 1 h 后突然感左上腹部疼痛不适一 并逐渐加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院诊治.既往史：身体健康，无任何传染病史.查体：T 385，P 102 次min，R 25 次min， Bp 11668 mmHg，呈急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰按腹 体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤、巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃.实验室检查：RBC 351012L，Hb 100 gL，WBC 12109L，N 90，L 10，血清淀粉酶 1 200 苏氏单位.问题：(1)诊断及主要依据是什么?(2)处理原则是什么?答：(1
4、)诊断:急性水肿型胰腺炎。主要依据: 28 岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心、呕吐。病史:有进食多脂肪食物史。血清淀粉酶 1200 苏氏单位，大大超过诊断标准(3 次或每周排便3 次);粪便性状异常(块状/硬便或稀/水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感);黏液便;胃肠胀气或腹部膨胀感。12溃疡性结肠炎需与哪些疾病相鉴别?答：溃疡性结肠炎需与以下疾病相鉴别:细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病。13简述肝性脑病的治疗原则.答：(1)消除诱因:及时控制感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹
5、水。(2)减少肠内毒物的生成和吸收:蛋白质摄取的控制;灌肠或导泻;抑制细菌生长。(3)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。(4)终末期可行肝移植。(5)对症治疗:纠正水、电解质和酸碱平衡失调;保护脑细胞;保持呼吸道通畅;防治脑水肿。14简述慢性胰腺炎的诊断要点.答：慢性胰腺炎的诊断要点：在排除胰腺癌的基础上，慢性胰腺炎的主要诊断依据是：典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功撇能不全症状 )； 病理学检查；影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。为诊断所必需; 阳性可确诊; 十可基本确诊； 十为疑似患者。15 试述抑制胄酸的药物及其作用机制能抑制胃酸的药物主
6、要有如下几类：（1）H2 受体拮抗剂：包括西米替丁（ Cimetidine） 、雷尼替丁（ Ranifidine） 、法莫替丁（Famofidine）等。其作用为阻断壁细胞 H2 受体，抑制胃酸分泌。其抑制胃酸分泌的作用较抗胆碱能药物强 50。（2）质子泵阻滞剂（PPI）：有奥美拉唑（Omeprazole） ，兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑。其作用为抑制 H+K+ATP 酶，使 H+与 K+不能交换，H+不能排出，胃酸不能合成。为强力抑制胃酸分泌的药物。适用于活动期溃疡病、顽固性溃疡病、卓一艾氏综合征（胃泌素瘤）等。16 何谓功能性胃肠病及其主要表现？功能性胃肠病又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综
7、合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠运动功能紊乱症状为主，而在病理解剖方面无器质性病变的胃肠综合征。其主要临床表现有： （1）功能性消化不良：上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、纳减等。（2）肠易激综合征：包括腹痛、腹泻、便秘及其他消化道症状，分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型。（3）其他：癔球症、神经性呕吐、神经性暧气及厌食等。17 列表鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩氏病。溃疡性结肠炎 克罗恩氏病受累部位 结肠 95%累及直肠，少 小肠回肠末端多见数累及回肠末端（倒灌性 （80%）右侧结肠受回肠炎） 累占 40%症状及体征发热 少见 多见腹痛 较轻 较重腹块 罕见 多见里急后重 多见 少见肛周病变 少见
8、 常见及瘘管结肠内镜发现病变分布 弥漫性及连续性病变 区域性或节段性粘膜病变 针尖样微型溃疡 阿弗他溃疡，周粘膜充血水肿 边粘膜正常脓性分泌物 卵石样隆起假性息肉 瘘管形成肠腔狭窄病理活检 浆膜正常 全层性病变溃疡很少侵犯肌层 非干酪样肉芽肿18. 上消化道出血的诊断程序1. 是否真性出血:对慢性隐性出血 ,要排除虚假的出血,如病人主诉拉黑便,有的只是粪色深褐而已,简单的鉴别方法是问病人便色有无如头发一样黑。如真为黑便,还要排除进食动物血类食品、一些黑色药物引起的黑便。大便潜血 以内,并不一定是出血,可能与进食动物蛋白有关。排除以上种种虚假出血后,上消化道出血即可成立。2. 大出血还是中、小量
9、出血:由于出血大部分积存在胃肠道,单凭呕出或排出量估计实际出血量可能相距甚远。临床经验证明,以下指标对临床估计出血量是可行的:出血量在 5 ml 以上便可产生潜血试验阳性;60 ml 以上可出现黑便;300 ml 以上可致呕血;400 ml 以下常无临床症状;5001 000 ml 时可产生循环代偿现象(如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高) ;出血量在 1 000 ml 以上或丧失循环血量 20 %以上时,常有循环失代偿的表现。病史上如有昏倒、直立昏厥、呕吐物含血凝块、黑便频密或较暗红者为大出血征象。体征上如有四肢湿冷、苍白、心率加速、血压下降等休克或代偿性休克表现也为大出血的表现,血红蛋
10、白及血球压积明显下降则是大出血实验检查的证据。3. 目前出血处于静止还是持续状态:疑有大出血时可及时插入胃管,抽出鲜红血液是上消化道持续出血的佐证。恢复血容量(补液、输血等) 措施不能稳定改善血流动力学指标,观察期间血红蛋白、血球压积明显下降,肠鸣音持续亢进是持续性出血的依据。4. 出血部位及病因的判断:首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位。消化性溃疡的胃痛,门脉高压的肝炎、饮酒史以及体检的阳性体征,应激性溃疡的服药史和基础疾病史等都是病因诊断的线索。早期进行内镜检查是病因诊断最有效手段.X 线气钡双重造影对判断病因有一定的作用,但一般被内镜技术所取代。对于内镜检查仍未确诊者,可行腹腔动脉或肠系膜上动脉的造影。且血管造影可进一步以血管栓塞等介入方法止血。经上述各种方法仍不能明确病因而出血速度又较凶猛、不止血会导致生命危险者,应果断采取剖腹探查的方法明确诊断及控制出血。
