1、消化道大出血的护理一、定义上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz 韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血亦属此范畴。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%，临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。二、病因1、 上消化道疾病：食管疾病如食管炎、食管癌、食管溃疡等各种胃部疾病如消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化,Dieulafoy 病、十二指肠炎等 2、 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血3、 上消化道邻
2、近器官或组织疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量血液流入十二指肠, 造成呕血或便血. 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血.；急性胰腺炎合并脓肿破裂出血, 胰腺癌；动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠纵隔肿瘤或脓肿侵入食管等4、 全身性疾病包括血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血；遗传性毛细血管扩张症, 抗凝药过量；最常见的是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害和胃癌。三、临床表现上消化道大出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心肾肝功能有关1、 呕血与黑便
3、急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色甚至为鲜红色。2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热四、治疗原则 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，为临床急症应采取积极措施进行抢救：补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。五、护理评估1. 发病情
4、况：详细询问呕血和黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。询问原发疾病情况以评估出血病因。可根据改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来评估出血量。身体评估方面注意有无周围循环衰竭的症状和体征。2. 既往病史：了解病人有无慢性胃肠道疾病史、肝、胆、胰疾病史、胃手术史等；病人有无饮食不当、劳累过度、精神创伤、压力过大、长期酗酒、服用非甾体抗炎药史；有无既往出血史及治疗经过。3. 心理社会状况：大出血是否引起病人紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，对于慢性病或全身性疾病致反复出血的病人，有无对治疗失去信心、不合作。病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何，如能否识别出血的先兆、大出
5、血并发症的先兆及紧急处理措施等。病人的社会支持系统如何。六、护理诊断和医护合作性问题1. 体液不足：与上消化道大量出血有关2. 活动无耐力：与急性失血导致周围循环衰竭、贫血、头昏有关。3. 恐惧：与上消化道大量出血有关4. 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞气道或食管胃底粘膜长时间受压有关5. 潜在并发症：周围循环衰竭七、预期目标1. 病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。2. 获得充分休息，活动耐力逐渐增加，活动后无气促。3. 能够运用防卫机制，减轻或控制恐惧心理。4. 呼吸道通畅，无窒息、误吸、创伤，按操作规程按时气囊放气，无食管胃底粘膜受压缺
6、血、糜烂发生。5. 生命体征稳定，静脉充盈良好，皮肤温暖。八、护理措施1 观察病情，及时配合抢救处理（1） 评估出血量，观察呕血黑便的颜色、 次数、量性状，估计出血量（2） 急性周围循环衰竭的抢救a) 动态观察生命体征、神志变化、面色，病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降提示出血量大有休克征象，应立即配合抢救处理b) 绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。c) 迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。d) 加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血，老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。( 3 )判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳
7、定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。出现下述情况提示继续出血或在出血：反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补充血容量后未见明显改善或又恶化，经快速补充血容量，中心静脉压仍有波动；红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。（4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹腔积液、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出出血后休克、缺氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰竭常规护理。（
8、5）用药护理应用垂体后叶素应注意观察头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛腹泻等不良反应。静脉滴注不宜过快，防止高血压、心律失常或心肌缺血， ，禁用于冠心病。使用奥曲肽注意观察呕血、便血量、频度、性质改善情况，注意治疗初期可出现短暂的血糖下降情况。用药过程中严格控制静脉推注或滴注速度，速度过快已引起恶心、呕吐，必要时用输液泵控制滴速。（6）止血护理a) 冰水或冰盐水洗胃 通过胃管以 1014冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。b) 双气囊三腔两囊管护理：定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血
9、每1224 小时，气囊应放松牵引，放气 1530 分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物c) 内镜下止血（7）休息和活动 大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适卧位并定时变换体位，注意保暖。（8）心理护理 护理人员应将病人迅速安置于安静、舒适的病房，给患者做耐心细致的、解释工作和热情周到的护理，并加强巡视。在实施抢救过程中，护理人员要沉着、冷静、果断，护理操作要求熟练、准确，使患者有安全感。积极配合医生，尽快采取措施止血。应做好患者解释工作，多给予精神安慰和生活关心提供各种方便，尽可能满足病人合理要求，最大限度消除其紧张和恐惧心
10、理。再次出血者，其心理反应较为复杂，因缺乏疾病知识或受年龄、家庭、文化背景、性格等的影响，特别是文化层度较高者，经过第一次出血后，他们会主动查阅与疾病有关的书刊，表现出对疾病能否治愈缺乏信心，因此，护理工作要重视与病人沟通和交流，做好耐心的解释工作，主动介绍疾病的转归及可治疗性，并注意语言亲切、态度和蔼，帮助树立信心，给予恳切的安慰和照顾。（9） 饮食护理 1、大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利止血。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改
11、为正常饮食。 2、食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，急性期应禁食，止血后 12 天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄人，避免诱发肝性脑病和加重腹水。饮食不当是诱发再出血的主要原因之一。避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。 3、禁食期间应保持热量补充，静脉输液和高营养，补充电解质，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。九、出院指导1、 指导病人及家属识别黑便的方法及正确测量脉搏、血压技能。2、 指导病人用药，观察药物副作用，避免使用非甾体类抗炎药，提高自我护理能力。3、 指导患者饮食忌食辛辣、香燥、刺激性食物；戒烟戒酒：烟酒对消化道均可产生有害的刺激作用。上消化道出血病人急骤饮酒，能使胃黏膜充血、水肿，甚至糜烂，产生急性胃炎，长期饮用烈性酒，可导致胃黏膜抵抗力降低，发生慢性炎症，以致胃黏膜遭受自身胃酸的侵蚀发生糜烂出血、溃疡；忌浓茶和咖啡。4、 指导病人识别与自身有关的诱发因素如劳累、生活无规律、长期紧张状态等5、 指导病人定期门诊复查如发现黑便、上腹部剧痛可随时急诊。参考文献1、内科护理学 范秀珍主编 中国协和医科大学出版社出版 2004 年第一次出版2、2010 非曲张静脉性上消化道出血诊治指南
