1、一、 淋巴结蜘蛛痣（spider angioma）：皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。蜘蛛痣的发生与体内雌激素水平升高有关。当肝病时，对雌激素灭活作用减弱，因此急慢性肝炎、肝硬化病人可出现蜘蛛痣，但健康的妊娠妇女也可出现。紫癜（purpura）：属于皮下出血，局部皮肤青紫色（陈旧性出血时，由于含铁血黄素的沉积皮肤呈黄褐色） 、压之不退色、一般不高出皮面，直径为 35mm 者，称为紫癜。二、 腹部检查名解反跳痛（rebound tenderness）：当医师用手触诊腹部出现深压痛后，示、中、无名三指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此患者感
2、觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）:局部或弥漫性腹膜炎患者，常有腹痛伴腹肌紧张，与压痛和反跳痛并存，称为腹膜刺激征。胃 or 肠型（gastral or intestinal pattern） 、蠕动波（peristalsis）：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看见蠕动波。胆囊点压痛（Murphy 征阳性）：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时撞及用
3、力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如深吸气时患者感觉疼痛并中止吸气称 Murphy 征阳性。麦氏点压痛标记（Mc Burney point）：位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处的麦氏点压痛标志阑尾的病变。移动性浊音阳性（shifting dullness）：检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样的方法向右叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位改变而出现浊音区移动的现象，称移动性浊音，当腹腔内游离腹水在 1000ml 以上时，可查出。肝颈静脉回流征阳性（hepatojugulor
4、 reflux）：检查时嘱患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免 Valaslva 憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高 3045 度，使颈静脉怒张水平位于颈根部。检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续 10 秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初有轻度扩张，但迅速下降至正常水平；右心衰患者则持续而明显的怒张，但于停止压迫肝脏后迅速下降，此为早期心功能不全、心包积液的重要体征。问答1.腹部分区:（一）、四区分法：通过脐画一水平线与垂直线（即腹中线）将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。（二）、九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上部
5、的水平线为两侧肋弓下缘连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至前正中线连线的中点画两条垂直线，四线相交将腹部为左右季肋部，左右腰部，左右髂窝及上腹部、脐部九个区域。2.反跳痛临床意义当医师用手触诊腹部出现深压痛后，示、中和环指三指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加剧重，并常伴有痛苦表情和呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的象征，当突然抬手时腹膜被激惹而引起，为腹内脏器累及临近腹膜的标志，疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。3.胰腺炎症时腹部触诊阳性表现在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右
6、，而胰尾在中线左侧。当胰脏有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血坏死性胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物时，则考虑慢性胰腺炎。4.肝脏单手触诊法及其注意事项一、单手触诊法检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部，估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部触诊肝脏边缘，吸气时，手指慢慢抬起，朝肋缘方向迎触下移的肝缘。如此反复进行，配合患者较深的腹式呼吸，手指逐步向肋缘移动，知道触及肝缘或肋缘为止。需在有锁骨中线上及前正中
7、线上，分别触诊肝缘，并在平静呼吸时分别测量其与肋缘和剑突根部的距离，以厘米表示。注意事项：1. 触觉最敏感部位是示指前段桡侧，并非指尖。故应主要以示指前段桡侧指腹迎触肝脏。2. 检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘已被掩盖或将腹直肌腱划误认为肝缘。3. 触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样可能有两次机会触及肝缘。4. 触诊应自叩诊肝浊音界之下 23cm 开始，初学者应从髂前上棘平面开始，逐步向上，以免漏触明显肿大的肝脏。5. 如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢的三
8、手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次，排开腹水后常可触及肝脏。此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。6. 鉴别易误认为肝下缘的其他腹腔内容，如：横结肠为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，不向肋缘延伸，与肝缘不同；腹直肌腱划有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不随呼吸上下移动；右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延伸。二、双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的速度，这样吸气时下移的肝脏就更容易碰到右手指，从而加强触诊效果。三、钩指触诊法适用于儿童和腹壁软弱者，触诊时，检查者位于
9、被检查者右肩旁，面向其足部，将双手掌搭在其右前下胸部，双手第 25 指并排屈曲呈钩状，嘱被检者做深呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可单用右手第25 指并拢，屈成钩状进行。5.脾脏肿大的测量与记录，临床如何脾肿大分度及测量方法： 触诊是确定脾肿大的一个简便方法，但应仔细、轻柔，以防手法过重引起脾破裂。临床常用的脾肿大分度标准为：（1 ）：轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm 。常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等。（2 ）：中度肿大：脾肿大超过肋下2cm 。常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等
10、。（3 ）：高度肿大：脾缘超过脐水平线或超过前正中线，也称巨脾。常见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、疟疾、黑死病、血吸虫病肝硬化及脂质沉积症等。2.体检时应对肿大的脾脏进行测量。第线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。脾肿大轻中度时只做第线测量。第线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第线。第线指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离以“+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“-”表示。鉴别诊断： 病史 应了解患者籍贯和旅居地区。 体征 临床常用需双手触诊、右侧卧位，注意肿大脾脏特点。 伴随症状和体征 贫血：轻中度贫血常见于
11、亚急性。慢性感染，重度贫血多见于溶血性贫血、急性白血病、淋巴瘤及恶性组织细胞增多症等。 黄疸：伴黄疸多应考虑或溶血性贫血 肝肿大：可见于肝硬化、右心衰、肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化及传染性单核细胞增多症 皮肤表现：伴出血倾向可能是血小板减少性紫癜、白血病的表现，亦可能是急慢性感染的征兆；伴色素沉着常提示肝硬化、血色病；伴蜘蛛痣、毛细血管扩张 6.肾脏炎症性疾患压痛部位，肋脊角叩痛手法及其临床意义。压痛点1. 季肋点（前肾点）：第 10 肋骨前端，右侧位置稍低。相当于肾盂位置。2. 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。3. 中输尿点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第 2 狭窄处。4. 肋脊点：背
12、部第 12 肋骨与脊柱的交点（肋脊角）的顶点。5. 肋腰点：第 12 肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛对肾脏病变有提示意义。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。肋脊角叩诊主要用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区）,右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。三、 神经系统检查嗜睡：为觉醒的减退，是意识障
13、碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。昏迷浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘) 有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、
14、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。病理反射Babinski 巴宾斯基征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。奥本海姆征：医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski 征。Gordon 戈登征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski 征。脑膜刺激征颈强直 ：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。Kernig 征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成 90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。Brudzinski 征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。
