1、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓 伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起 发病，病死率达 100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少 发病的风险。抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。 为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 /狂犬病人免疫球蛋
2、白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级 接触方式暴露程度医师建议（在相应分级打钩）患者/监护人 员意见（在相应栏目划勾）I 级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无 不需处置 同意（ ）不同意（ ）II 级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤 或擦伤轻度 1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ）III 级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗
3、同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ）【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿 、硬结 等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热 或全身不适等全身反 应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至 过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊 处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自 费、自愿接种疫苗。接种后留观 30 分 钟，如出 现轻微反应，一般不需特殊 处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院 诊治。狂犬病被动免疫制剂 使
4、用（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） *患者姓名 性别 年龄 体重/KG 使用支数 厂家批号 注射日期*请在使用的被动免疫制剂上打钩。狂犬病疫苗接种卡 *五针法 “2-1-1”方案患者姓名针次 第 1针(0 天)第 2针(3 天)第 3针(7 天)第 4 针(14 天)第 5 针(28 天)第 1针(0 天)第 2针(7 天)第 3 针(21 天)程序接种日期实际接种日期备注*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字： 联系电话： 医师签字： 接种单位（盖章）： 日期 ： 年 月 日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持 1 份)，请妥善保管 2 年
