1、高血压顾客服务记录表姓名 性别 年龄 职业地址 联系电话 接受治疗时间肥胖部位 婚否 是否运功 性格身高 体重 体质 血型 麻木 肥胖度红细胞压积（HCT）尿液检测 红细胞平均体积（MCU ） 红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）高血压治疗期间变化及自检消化系统 喝水量 月经 血虚 阴虚 怕冷麻木 抗 0 血沉 腋下体温 额头体内体温 额头体表体温C 反应蛋白 精神 气色 类风湿因子 大便正常吗？几天一次？汗液检测月经正常吗？ 何时开始发胖？是否有遗产？经常用降压药或减肥药吗？是否经常运动？ 大便正常吗?几天一次？曾用过什么样降压方法？多长时间？高血压前体态测定体重（kg）胃围（kg）腰围（ c
2、m）上腹围（cm）臀围（cm ）大腿围（cm ）上臂围（cm）血压 脉搏/次其他数据建议疗程 高血压开始日期高血压结束日期健康状况表姓名： 性别： 年龄： 电话： 非常感谢您对我们工作的大力支持，您的配合对我们更好的为您服务是非常重要的，您认真的填写以下问题。饮食量： 大 中 小 夜宵： 常吃 不常吃 不吃 晚餐后睡觉： 小时 小时 小时 小时 食物： 米 面 甜点 肥肉 营养过剩_饮品： 果汁 茶 白水 酒 零食： 常吃 不常吃 不吃 水果： 饭后 饭前 睡前 无 偏食：_运动： 跑步 健身 散步 无 睡眠： 多 一般 差 职业： 管理人事 公务员 学生 其他 能量代谢：_药物： 激素类药
3、避孕药 减肥药 其他 身体： 健康 亚健康 激素性：_皮肤性质： 油性 中性 干性 混合性 肤色： 白皙 偏黄 暗疮 偏油 色斑 粉刺 红润 偏干 喝水量： 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 病症: 高血压 糖尿病 高血脂 心脏病 为了给您带来美丽和健康，我院真诚要求您定期来接受我们的服务，并安排一名专业美体师经常打电话关心您，您愿意接受吗？ 愿意 不愿意高血压营养食谱前三天早餐：胡萝卜+苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 12 杯中餐：荞麦面晚餐：小米粥第四天第七天早餐：胡萝卜+苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 12 杯中餐：荞麦面晚餐：米饭第八天至疗程结束早餐胡萝卜+苹果
4、汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 12 杯：中餐：荞麦面晚餐：米饭 饮食的注意事项：饮食安排应少量多餐，避免过饱；高血压患者常较肥胖，必须吃低热能食物，总热量宜控制在每天 8.36 兆焦左右，每天主食 150-250 克，动物性蛋白和植物性蛋白各占 50%。不伴有肾病或痛风病的高血压病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡，过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素 E 和亚油酸的素油；不吃甜食。多吃高纤维素食物，如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等，以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。其他注意事项：每天规定同一时间内测血压，测同一只手。规定睡眠时
5、间：23 点之前。体温低下测试外观测试 眼睛下面有黑眼圈 脸红 蜘蛛状血管肿（以红肿的疹子为中心毛细血管呈放射性伸展） 手掌红斑（拇指和小指根部凸起部位出现深红色斑点） 静脉瘤疼痛测试 有时为头痛所困扰 肘、膝、腰部等处关节疼痛 肠胃不好、胃痛、腹痛下半身测试 肚脐下面发冷 男性/阳痿 女性/生理疼剧烈、月经不调、阴道不规则出血 尿频或乏尿 痔疮 现在患有膀胱炎、或曾经患有膀胱炎精神状态测试 一点小事就心焦 有时产生不安感 睡眠质量不高其他测试 目眩 耳鸣 面色潮红（上火） 、发呆 容易出汗 有时心跳突然加快 有时感觉呼吸困难 有时手脚浮肿 牙龈出血 经常出鼻血 容易长青斑辨别阴性、中性、阳性
6、性质体型外观 瘦 一般 有肌肉脸色苍白 脸色不红不白 脸色红白发 正常 秃顶脖子 脖子不长不短 脖子粗短细长 小眼睛双眼皮 小眼睛单眼皮大眼睛双眼皮 大眼睛单眼皮 姿势优美驼背 都不是身体状况 体温低 36.5 体温高食欲不振 一般 食欲旺盛低血压 血压正常 高血压怕冷（体寒） 都不是 怕热没有体力 正常 有体力晚上精神 白天精神 早上精神容易拉痢疾 一般 容易便秘尿液颜色浅 黄色 尿液颜色深贫血疾病倾向 胃炎、胃溃疡 正常 脑中风（易患疾病 过敏 正常 心肌梗塞正在治疗的 风湿 正常 欧美型癌症疾病） （肺癌、大肠癌等）精神疾患 正常 糖尿病 正常 痛风性格行动 神经质 都不是 豁达开朗经常烦恼 都不是 爽朗消极 都不是 积极每天检测项目姓名 性别 症状体重 日期饮食情况 早 中 晚.睡眠 几点睡觉 几点起床大便情况 通畅 是 否小便情况 颜色 量精神气色周身疼痛体温高血压 头晕 血压风湿 麻木 疼痛 关节活动度时间汗液运动体寒 怕冷 冷到什么程度吹空调还是吹风怕冷体质 平和 阳虚 阴虚 痰湿 湿热气郁 气虚 血瘀 特禀喝水量 500ml 以下 1000ml 以上 2000ml 以上月经 痛经 量多 量少颜色高丽康汗蒸时间辅助项目登记表次数 日期 体重 体温（内） 体温（外） 腋下体温 汗液 贵宾签名 服务导师1234567891011121314151617181920
