1、续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院 号 29329612011-8-26 09：00 首 次 病 程 记 录患 者 王 五 华 ，男 ，57 岁 ，以 “下 咽 不 适 2 月 ”为 主 诉 入 院 。患 者 2月 前 无 明 确 诱 因 进 硬 食 不 适 感 ，初 未 在 意 ，症 状 持 续 ，现 进 硬 食 有 梗 噎感 ，能 进 半 流 食 ，无 胸 前 区 刺 痛 及 背 部 不 适 ，无 声 音 嘶 哑 ，无 恶 心 、呕吐 ，无 胸 闷 、咳 嗽 ，无 腹 痛 、腹 胀 、腹 泻 、呕 血 、黑 便 ，在 善 堂 镇 医 院 行食
2、 管 双 斜 片 检 查 示 食 管 癌 。为 进 一 步 治 疗 来 我 院 ，以 “食 管 癌 ”收 住 我科 。查 体 ：T 36.5 P80 次 /分 R20 次 /分 BP 130/60mmHg, 神 志清 ，精 神 好 ，自 主 体 位 ，查 体 合 作 ，全 身 皮 肤 巩 膜 无 黄 染 。头 颅 无 畸 形 ，双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，对 光 反 射 灵 敏 ；耳 廓 无 畸 形 ，外 耳 道 无 异 常 分 泌 物 ；鼻 外 型 正 常 ；唇 无 发 绀 ，伸 舌 居 中 。颈 软 ，甲 状 腺 无 肿 大 ，气 管 居 中 。胸廓 对 称 无 畸 形 ，双 侧 呼
3、 吸 运 动 对 称 ，双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 。心 前 区 无 隆 起 ，未 触 及 震 颤 ，心 脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 80 次 /分 ，心 律 齐 ，各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。腹 平 坦 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肝 脾 肋 下 未 触 及 ，肠 鸣 音 正 常 ，无 气 过 水 声 。肛 门 外 生 殖 器 未 查 。脊 柱四 肢 无 畸 形 ，活 动 度 正 常 ，生 理 反 射 存 在 ，病 理 反 射 未 引 出 。辅 助 检 查食 管 双 斜 片 （善 堂 镇 医 院 ）：食 管
4、中 上 段 显 示 长 约 6cm 不 规 则 狭 窄 区 ，管 壁 扩 张 受 限 ，局 部 粘 膜 破 坏 ，钡 剂 通 过 受 阻 ，余 （-）。初 步 诊 断 ： 食管 胸 中 上 段 癌 。诊 断 依 据 ：1、下 咽 不 适 2 月 2、善 堂 镇 食 管 双 斜 片 。鉴别 诊 断 ：诊 断 明 确 ，病 情 与 诊 断 相 符 ，无 需 鉴 别 。诊 疗 计 划 ：1 行 胃 镜检 查 进 一 步 明 确 病 变 长 度 及 性 质 2 行 胸 部 CT 了 解 病 变 与 周 围 组 织 关系 3 完 善 上 述 检 查 后 采 取 进 一 步 治 疗 措 施 。主 治 医
5、师 ：2011-8-27 09：00 连 戈 副 主 任 医 师 查 房 记 录今 日 连 戈 副 主 任 医 师 查 房 ，患 者 病 史 无 补 充 。查 体 ：神 志 清 ，精 神差 ,浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 ，双 肺 呼 吸 音 清 晰 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 80 次 /分 ，律 齐 无 杂 音 ，腹 平 软 ，无 压 痛续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院 号 2932962及 反 跳 痛 ，肝 脾 肋 下 未 触 及 ，肠 鸣 音 正 常 ，无 气 过 水
6、声 。连 戈 副 主 任 医师 指 出 ，诊 断 明 确 ,患 者 一 般 情 可 ，完 善 检 查 后 可 限 期 手 术 .遵 嘱 执 行 。 副 主 任 医 生 ： 主 治 医 生 ：2011-8-30 09:00患 者 神 志 清 ，精 神 好 ，查 体 无 殊 。待 术 。 主 治 医 师 ：2011-8-31 10：00 术 前 小 结简 要 病 情 : 以 “下 咽 不 适 2 月 ”为 主 诉 入 院 。患 者 2 月 前 无 明 确 诱因 进 硬 食 不 适 感 ，初 未 在 意 ，症 状 持 续 ，现 进 硬 食 有 梗 噎 感 ，能 进 半 流食 ，无 胸 前 区 刺 痛
7、 及 背 部 不 适 ，无 声 音 嘶 哑 ，无 恶 心 、呕 吐 ，无 胸 闷 、咳 嗽 ，无 腹 痛 、腹 胀 、腹 泻 、呕 血 、黑 便 ，在 善 堂 镇 医 院 行 食 管 双 斜 片检 查 示 食 管 癌 。为 进 一 步 治 疗 来 我 院 ，以 “食 管 癌 ”收 住 我 科 。术 前 诊 断 : 食 管 胸 中 上 段 癌 手 术 指 征 :1 行 胃 镜 检 查 明 确 诊 断 ，病 变 为 距 门 齿 23cm 2 术 前 检 查无 手 术 禁 忌 3 结 合 胸 部 CT 病 变 大 小 考 虑 能 手 术 切 除 4 患 者 身 体 状 况好 ，考 虑 能 耐 受 手
8、 术 。 拟 行 手 术 名 称 :右 侧 颈 胸 腹 三 切 口 食 管 癌 切 除 并 食 管 胃 吻 合 术拟 行 麻 醉 方 式 :全 麻注 意 事 项 :仔 细 操 作 ,妥 善 止 血 . 住 院 医 师 ：2011-9-1 12:00 术 后 记 录手 术 时 间 ：2011-9-1 9：2013：20麻 醉 方 式 ：气 管 插 管 下 全 麻术 中 诊 断 ：食 管 胸 上 段 癌 （T3N3M1）手 术 方 式 ：右 侧 三 切 口 食 管 癌 切 除 并 食 管 胃 吻 合 术术 中 经 过 ：麻 醉 完 成 后 ，取 左 侧 卧 位 ，常 规 消 毒 铺 巾 ，沿 右
9、侧 第 5肋 间 逐 层 打 开 进 入 胸 腔 ，打 开 纵 隔 胸 膜 ，游 离 下 段 食 管 ，探 查 食 管 上段 4cm 硬 质 病 变 ，与 气 管 膜 部 粘 连 严 重 ，食 管 旁 肿 大 淋 巴 结 三 枚 ，游续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院 号 2932963离 胸 段 食 管 及 病 变 ，清 除 食 管 旁 淋 巴 结 ，食 管 下 段 贲 门 处 断 胃 ，清 点 器械 无 误 ，放 置 胸 腔 引 流 管 ，闭 合 胸 腔 ，将 患 者 翻 至 平 卧 位 ，做 上 腹 部 正中 切 口 ，打 开 进 腹 腔
10、，游 离 胃 底 及 胃 体 ，结 扎 胃 短 及 胃 左 动 脉 ，脾 胃 及肝 胃 韧 带 ，缝 合 贲 门 。腹 腔 无 活 动 性 出 血 ，做 右 侧 胸 锁 乳 突 肌 内 侧 缘 切口 ，发 现 右 侧 胸 锁 乳 突 肌 内 侧 缘 可 触 及 332cm 硬 质 肿 大 淋 巴 结 ，活动 度 差 ，考 虑 无 法 手 术 切 除 ，逐 层 打 开 至 食 管 ，游 离 颈 段 食 管 ，上 提 食管 、胃 于 颈 部 ，于 食 管 游 离 缘 下 方 3cm 处 断 食 管 ，吻 合 器 做 食 管 胃 端侧 吻 合 ，并 置 胃 管 ，吻 合 成 功 后 ，做 左 侧 胸
11、 锁 乳 突 肌 内 侧 缘 切 口 ，清 扫左 锁 骨 上 浅 层 及 深 层 淋 巴 结 ，查 腹 腔 无 活 动 性 出 血 ，清 点 器 械 无 误 ，逐层 缝 合 颈 腹 部 切 口 ，包 扎 ，术 毕 。术 后 处 理 措 施 及 观 察 事 项 ：给 予 止 酸 、预 防 感 染 等 对 症 治 疗 ，密 切 观 察 胸 引 管 及 胃 管 引 流 情 况 。 主 治 医 师2011-9-2 9：00 连 戈 副 主 任 医 师 查 房 记 录术 后 第 1 天 ，连 戈 副 主 任 医 师 查 房 ，患 者 神 志 清 ，精 神 差 ，诉 切 口疼 痛 ，难 忍 ，无 胸 闷
12、、气 短 、恶 心 、呕 吐 ，无 声 音 嘶 哑 、咳 嗽 、咳 痰 。持续 胃 肠 减 压 ，胃 液 无 ，胸 引 管 通 畅 ，胸 引 约 200ml，呈 血 性 ，术 后 全 天入 水 量 2100ml，出 水 量 1450ml。查 体 ：T 36.8P64 次 /R23 次 /分 BP 152/89mmHg，双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心 脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 64 次 /分 ，律 齐 无 杂 音 。腹 平 ，软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肠 鸣音 弱 。连 戈 副 主 任 医 师 查 房 后 指 出 ，注 意 患 者
13、术 后 营 养 ，鼓 励 患 者 咳 嗽排 痰 ，密 切 观 察 ，对 症 治 疗 ，遵 嘱 执 行 。 副 主 任 医 师 ： 主 治 医 师 ：2011-9-3 09:00 术 后 第 2 天 ，患 者 神 志 清 ，精 神 差 ，诉 切 口 疼 痛 ，能 忍 ，无 腹 痛 、腹 泻 ，无 胸 闷 、气 短 、恶 心 、呕 吐 ，无 声 音 嘶 哑 、咳 嗽 、咳 痰 。持 续 胃 肠减 压 ，胃 液 约 400ml，呈 咖 啡 色 ，胸 引 管 通 畅 ，胸 引 280ml，全 天 入 水续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院 号 293296
14、4量 3200ml，出 水 量 1900ml。查 体 ：T 36.8P70 次 /R24 次 /分 BP 150/80mmHg，双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心 脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 76 次 /分 ，律 齐 无 杂 音 。腹 平 ，软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肠 鸣音 正 常 。患 者 病 情 平 稳 ，继 续 观 察 治 疗 。主 治 医 师 ：2011-9-4 9：00术 后 第 3 天 ，患 者 神 志 清 ，精 神 差 ，诉 切 口 疼 痛 ，能 忍 ，切 口 敷 料清 洁 ，无 渗 血 ，营 养 管 鼻 饲 营 养 液
15、 ，咳 白 痰 ，结 合 雾 化 易 咳 出 ，无 腹 痛 、腹 泻 ，无 胸 闷 、气 短 、恶 心 、呕 吐 。持 续 胃 肠 减 压 ，胃 液 约 400ml，呈 黄绿 色 ，胸 引 管 通 畅 ，胸 引 约 280ml。查 体 ：生 命 体 征 平 稳 ，双 肺 呼 吸 音清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心 脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 74 次 /分 ，律齐 无 杂 音 。腹 平 ，软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肠 鸣 音 正 常 。停 一 级 护 理 ，继续 观 察 治 疗 ，更 换 切 口 敷 料 ，停 一 级 护 理 ，继 续 观 察 治 疗 。
16、主 治 医 师 ：2011-9-7 9:00 术 后 6 天 ，患 者 神 志 清 ，精 神 可 ，切 口 生 长 愈 合 好 ，无 渗 血 ，已 排气 ，偶 有 咳 嗽 ，咳 少 量 白 痰 ，诉 返 流 症 状 较 重 ，无 胸 闷 、气 短 、恶 心 、呕吐 。胸 腔 引 流 约 200ml，淡 红 色 。查 体 ：双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性罗 音 ，心 脏 浊 音 界 不 大 ，心 音 可 ，心 率 78 次 /分 ，律 齐 无 杂 音 。腹 平 ，软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肠 鸣 音 正 常 。今 日 钳 闭 胃 管 ，继 续 观 察 治 疗 。 主
17、治 医 师 ：2011-9-10 9:00术 后 9 天 ，患 者 神 志 清 ，精 神 可 ，切 口 生 长 愈 合 好 ，无 渗 血 ，已 排气 ，进 食 可 ，诉 有 返 流 胃 液 ，无 胸 闷 、气 短 、恶 心 、呕 吐 。胸 腔 引 流 约150ml 淡 红 色 液 体 。查 体 ：双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心 脏 浊音 界 不 大 ，心 音 可 ，律 齐 无 杂 音 。腹 平 ，软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ，肠 鸣 音续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院 号 2932965正 常 。继 续 观
18、 察 治 疗 ，拟 明 日 拆 线 。主 治 医 师 ：2011-09-13 9：00今 日 查 房 ，患 者 神 志 清 ，精 神 可 ，诉 饮 食 、睡 眠 可 ，仍 有 少 量 返 流胃 液 。查 体 同 前 。嘱 患 者 适 当 进 行 功 能 锻 炼 。原 治 疗 方 案 继 续 巩 固 治 疗 ，鼓 励 患 者 多 进 行 功 能 恢 复 锻 炼 。 主 治 医 师 ：2011-09-16 09:00 连 戈 副 主 任 医 师 查 房 记 录今 日 随 连 戈 副 主 任 医 师 查 房 ，患 者 神 志 清 ，精 神 好 ，诉 无 特 殊 不 适 。查 体 ：生 命 体 征 平
19、 稳 ，双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ，心 脏 检 查 未见 异 常 。腹 平 软 ，无 压 痛 、反 跳 痛 ，听 诊 肠 鸣 音 正 常 。连 戈 副 主 任 医 师查 看 病 人 后 指 出 ：现 患 者 病 情 稳 定 ，术 后 恢 复 好 ，切 口 愈 合 良 好 ，已 达临 床 治 愈 标 准 ，今 日 出 院 。嘱 患 者 饮 食 注 意 营 养 ，避 免 受 凉 。已 执 行 。 副 主 任 医 师 ： 主 治 医 师 ：2011.09.16 11:00 出 院 记 录续 页姓 名 王 五 华 性 别 男 年 龄 57 岁 床 号 415-4 住 院
20、 号 2932966姓 名 ：王 五 华 性 别 :男 年 龄 ：57 岁入 院 日 期 ：2011.08.26 出 院 日 期 ：2011.09.16住 院 天 数 ：21 天入 院 情 况 ：以 “下 咽 不 适 2 月 ”为 主 诉 入 院 。患 者 2 月 前 无 明 确 诱 因进 硬 食 不 适 感 ，初 未 在 意 ，症 状 持 续 ，现 进 硬 食 有 梗 噎 感 ，能 进 半 流 食 ，无 胸 前 区 刺 痛 及 背 部 不 适 ，无 声 音 嘶 哑 ，无 恶 心 、呕 吐 ，无 胸 闷 、咳 嗽 ，无 腹 痛 、腹 胀 、腹 泻 、呕 血 、黑 便 ，在 善 堂 镇 医 院
21、行 食 管 双 斜 片 检 查 示 食 管 癌 。为 进 一 步 治 疗 来 我 院 ，以 “食 管 癌 ”收 住 我 科 。入 院 诊 断 ：食 管 胸 中 上 段 癌 。诊 疗 经 过 ：入 院 后 给 予 完 善 相 关 检 查 ，限 期 手 术 治 疗 ，手 术 顺 利 ，术 后 给 予 预 防 感 染 、止 血 、抑 酸 、化 痰 及 对 症 营 养 支 持 治 疗 ，现 患 者 病情 稳 定 ，恢 复 良 好 ，切 口 愈 合 良 好 ，今 日 治 愈 出 院 。出 院 诊 断 ：食 管 胸 中 上 段 癌出 院 医 嘱 ：1、注 意 休 息 ，饮 食 加 强 营 养 。2、一 月 后 复 查 ，不 适 随 诊 。住 院 医 师 ：副 主 任 医 师 ：
