预防接种登记卡.doc

1、预防接种登记卡儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 工作单位： 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗 免疫剂次 接种日期 接种部位 生产企业 疫苗批号 有效日期 接种单位 接种医生1 年 月 日 时2 年 月 日乙肝疫苗3 年 月 日卡介苗 年 月 日1 年 月 日2 年 月 日3 年 月 日脊髓灰质炎疫苗4 年 月 日1 年

2、 月 日2 年 月 日3 年 月 日百白破疫苗4 年 月 日白破疫苗 年 月 日麻风疫苗 年 月 日1 年 月 日麻腮风疫苗 2 年 月 日麻腮疫苗 年 月 日疫苗 免疫剂次 接种日期 接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生1 年 月 日麻疹疫苗 2 年 月 日1 年 月 日A 群流脑疫苗 2 年 月 日1 年 月 日A+C 群流脑疫苗 2 年 月 日甲肝减毒活疫苗 年 月 日1 年 月 日甲肝灭活疫苗 2 年 月 日1 年 月 日乙脑减毒活疫苗 2 年 月 日1 年 月 日2 年 月 日3 年 月 日乙脑灭活疫苗4 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日_年_月国家免疫

3、规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗/注射器 应种人数 实种人数 库存数 计划领取数11(及时) 2乙肝疫苗3卡介苗123脊灰疫苗4123百白破疫苗4白破疫苗麻风疫苗1 麻腮风疫苗2麻腮疫苗 1 麻疹疫苗2 1A 群流脑疫苗21A+C 群流脑疫苗21乙脑减毒活疫苗2123乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数” 、 “计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上

4、报一份，自留一份。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗 接种剂次数 疫苗 接种剂次数乙肝疫苗 流感疫苗白破疫苗 肺炎疫苗麻风疫苗 出血热疫苗麻腮疫苗 钩体疫苗麻腮风疫苗 炭疽疫苗麻疹疫苗 狂犬病疫苗风疹疫苗 抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗 抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗 伤寒疫苗乙脑灭活疫苗 痢疾疫苗A 群流脑疫苗 布氏菌疫苗A+C 群流脑疫苗 鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗 霍乱疫苗甲肝灭活疫苗 森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗 登革热疫苗b 型流感嗜血杆菌疫苗 气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于

5、全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 时出生体重: 千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有

6、效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗接种日期： 年 月 日 时疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接生单位（盖章）转卡日期 年 月 日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 时监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接种单位盖章： 新生儿卡介苗乙

7、肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位： 第 页卡介苗接种情况 乙肝疫苗接种情况编号家长姓名儿童姓名性别出生日期及时间 家庭住址 接种日期 疫苗生产企业与批号 接种者 未种原因 接种日期 及时间 疫苗生产企业与批号 接种者 未种原因 备注卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表编号 儿童姓名 性别 出生日期 及时间 家庭住址 卡介苗接种日期 结核菌素试验日期 结核菌素产地批号结素反应直径（mm）卡痕大小（mm）试验人员 备注本表供结核菌素试验单位使用。_年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： 流动人口系数： %疫苗/注射器

8、目标人口数 规格 免疫程序 剂次数 损耗系数 预计年底 库存数 计划数乙肝疫苗 3卡介苗 1脊灰疫苗 4百白破疫苗 4白破疫苗 1麻风（麻疹）疫苗 1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 1A 群流脑疫苗 2A+C 群流脑疫苗 2乙脑减毒活疫苗 2乙脑灭活疫苗 4甲肝减毒活疫苗 1甲肝灭活疫苗 2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以 1 为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为 ml/支；“上年底库存数” 、 “计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：乡级 7 月底以前报告县级，县级 8 月

9、10 日前报市级，市级 8 月 20 日前报省级。填报日期： 年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）： _年_ _ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用）省 市 县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A 群流脑疫苗A+C 群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月报告，逢 3、5、7、9、11 月和次年 1 月报告，每次报告前 2 个月和本年累计情况。县级 10 日前上报市级，

10、市级 20 日前上报省级。疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数” ，每年最多可对疫苗计划进行 2 次调整。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称： 生产企业： 疫苗属性：1 第一类 2 第二类 剂型：1 液体 2 冻干 3 丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向 单位 批号 有效日期 批签发合格 证明编号 进口通关 单编号 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位 经手人 本单位经手人 备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批

11、号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写。 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1 自毁型 2 一次性 生产企业： 规格： ml/支 注射器属性：1 第一类 2 第二类 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单 位 批号 有效日期 出入库数 （支) 库存数(支) 对方单位经 手人 本单位经手人 备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。- 12

12、 -_年_月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 温度() 温度()记录日期 记录时间 冷藏 冷冻记录人 记录日期记录时间 冷藏 冷冻记录人上午 上午1下午 17 下午上午 上午2下午 18 下午上午 上午3下午 19 下午上午 上午4下午 20 下午上午 上午5下午 21 下午上午 上午6下午 22 下午上午 上午7下午 23 下午上午 上午8下午 24 下午上午 上午9下午 25 下午上午 上午10下午 26 下午上午 上午11下午 27 下午上午 上午12下午 28 下午上午 上午13下午 29 下午上午 上午14下午 30 下午上午 上午15下午 31

13、下午上午16下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。- 13 -疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具：冷藏车 疫苗运输车 其它_疫苗冷藏方式：冷藏车 车载冷藏箱 其它_运输疫苗情况:疫苗名称 生产企业 规格(剂/支或粒) 批号 有效日期 数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间 疫苗储存温度 冰排状态 环境温度启运 年 月 日 时 分 途中年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分到达 年 月 日 时 分 启运至返回时行驶公里数：_送货单位:_ 送货人签名：_收货单位:_ 收货人签名：_填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录

14、途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化） 。冷链设备档案表设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 - 14 -生产企业： 设备型号： 出厂编号： 总 容 积：_ _ 升到货日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日收货人签名： 保管人签名： 当前使用单位： 维修记录:损坏日期 故障原因 是否修复 修复日期报废记录:报废日期 报废原因 报废批准单位(

15、盖章)填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。- 15 -免疫规划冷链设备验收报告使用单位： 验收日期： 年 月 日设备名称 设备编号 规格/型号单 价 总 价 设备来源验 收 结 论一、主要辅机、附(备)件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）参加验收人员（签名） 验收负责人- 18 -疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)姓名 性别 出生日期 现住址 监护人 联系电话 接种疫苗名称 接种日期 反应发生日期发现/就诊日期发现/就诊单位主要临床经过初步临床诊断报

16、告日期报告单位 报告人- 19 -群体性 AEFI 报告记录表编码 发生地区 接种疫苗名称 接种单位 接种人数 反应发生人数 首例接种日期 末例接种日期 首例发生日期 末例发生日期 主要临床经过 初步临床诊断 报告日期 报告单位 报告人填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的 AEFI 登记与报告记录；较严重的 AEFI 个案还应填写 AEFI 个案调查表。- 22 -疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1. 编码 2. 姓名 3. 性别 1 男 2 女 4. 出生日期 年 月 日 /5. 职业 6. 现住址 7. 监护人 8. 联系电话 二、可疑疫苗情况（按

17、最可疑的疫苗顺序填写）疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31. 疫苗名称 2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日6. 接种日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日7. 接种剂次 8. 接种剂量（ml 或粒） 9. 接种途径 1 肌内 2 皮下 3 皮内 4 口服 5 其它 1 肌内 2 皮下 3 皮内 4 口服 5 其它 1 肌内 2 皮下 3 皮内 4 口服 5 其它10. 接种部位 1 左臂 2 右臂 3 左臀 4 右臀 5 其它 1 左臂 2 右臂 3 左臀 4 右臀 5 其它 1 左臂 2 右臂 3 左臀 4 右臀 5 其它11

18、. 接种单位 三、反应发生情况1. 反应发生日期 年 月 日 /2. 发现/就诊日期 年 月 日 /3. 报告日期 年 月 日 /- 23 -4. 报告类型 1 主动监测 2 被动监测 5. 调查日期 年 月 日 /6. 临床症状发热（腋温） 1 轻(37.1-37.5) 2 中(37.6-39.0) 3 重(39.0) 4 无 局部红肿(直径 mm) 1 轻(15) 2 中 (15-30) 3 重(30) 4 无 局部硬结(直径 mm) 1 轻(15) 2 中 (15-30) 3 重(30) 4 无 其它症状 全身不适 倦怠 乏力 头痛 头晕 寒战食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹局部疼

19、痛 其它 7. 初步临床诊断 8. 是否住院 1 是 2 否 住院日期 年 月 日 /出院日期 年 月 日 /9. 病人转归 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 如死亡，死亡日期 年 月 日 /是否进行尸体解剖 1 是 2 否 尸体解剖结论 四、诊断或鉴定结论1. 诊断或鉴定组织 1 调查诊断专家组 2 鉴定机构 2. 诊断或鉴定级别 1 县级 2 市级 3 省级 3. 反应分类 1 一般反应 2 异常反应3 疫苗质量事故 4 实施差错事故5 偶合症 6 心因性反应7 不明原因反应异常反应损害程度 4. 最终临床诊断 5. 是否群体性 AEFI 1 是 2 否 群体性 AEFI 编码 填

20、写说明：AEFI 个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。- 24 -接种单位档案表1. 接种单位名称： 2. 接种单位编码： 3. 接种单位分类： 1 城镇接种单位 2 乡接种门诊3 村级接种点 4 出生接种单位4. 服务形式： 1 定点接种 2 入户接种 3 定点+入户接种 5. 服务周期：1 日接种 2 周/旬接种 3 月接种 4 双月接种 5 其它 6. 服务人口数： 7. 接种人员数量： 8. 最大服务半径 . 千米 .9. 实施儿童接种信息化管理: 是 否 10. 责任区域：11. 备注：填写说明：本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；接种单位编码：6 位县国标码+2 位乡编码+3 位接种单位编号；接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；出生接种单位不填服务人口数。25人口情况报表人口类型： 户籍 暂住014 岁人口数单位 总人口数出生率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 小计合计填写说明：本表填写免疫规划部门截至 12 月 31 日掌握的人口情况。出生接种单位不填人口数。