1、四川大学华西医院 彭玉兰写在课前的话本课件介绍了甲状腺的解剖与生理、甲状腺的超声检查方法，重点阐述了各种甲状腺疾病的超声图像，每种类型疾病都配有大量图片，内容翔实，有助于学员的学习。T3 和 T4 哪一种激素的生理作用更强？一、甲状腺的解剖与生理 1. 甲状腺的解剖甲状腺位于颈前区，呈蝴蝶形，由两侧叶和峡部组成，部分有椎叶。2. 甲状腺的血供 甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和下动脉。甲状腺上动脉来自颈外动脉起始部，甲状腺下动脉发自手部下动脉的甲状颈干，从下级的背侧进入。甲状腺动脉的血流频谱，最大流速 15-45 cm/s，甲状腺的动脉是低阻力动脉，阻力指数在 0.5 到 0.6。 3. 甲状腺的生
2、理甲状腺主要产生甲状腺激素 T3 和 T4 甲状腺激素（T3,、T4 ）。T3、T4 与甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡的胶体中；经蛋白水解酶作用释放入血，血液中 T3 占 10%， T4 占 90%，T3 生理作用较 T4 高 45 倍.甲状腺激素影响能量代谢和物质代谢。增高时表现为甲亢：代谢增强，消瘦、多汗、心率快；减低时表现为甲低：代谢降低，水积蓄，粘液水肿。 甲状腺超声的检查包括哪些内容？二、甲状腺超声检查方法及正常声像图1. 甲状腺超声检查方法卧位、头部后仰，充分暴露颈前区和颈侧区。做甲状腺两侧叶的横断面的滑动扫查和纵断面的滑动扫查，以及两颈侧区淋巴结的检查。正常参考值上下径 40
3、-55mm，横径 20-25mm，前后径 10-15mm，峡部的前后径4mm。正常声像图见下图。 2. 检查目的 患者多因颈前部肿大、声嘶、疼痛等症状就诊。检查目的包括：(1) 确定有无异常。 (2) 发现微小病灶。(3) 确定颈部肿物是否位于甲状腺内。(4) 确定肿物大小和囊实性，单发/多发。(5) 判断肿瘤良恶性（内部、边界、血流、淋巴结）。 (6) 随访甲状腺疾病的治疗效果。3. 检查内容 （1）甲状腺：大小，形态，回声，血流；有无结节，物理诊断（囊性、实性、混合性）；推断（良恶性？临床，病理）；鉴别：是否来自甲状腺。 （2）颈部是否有肿大淋巴结？如果有，判断是否来自同侧甲状腺病变。 甲
4、亢超声检查时可有“火海征”的存在，“火海征”与哪个因素有关？A. 结节 6.6%B. 血流 93.4%正确答案：B解析：甲亢时小血管增多、扩张，流速加快，血流信号明显增多，彩超检查时表现为“火海征”。甲亢时甲状腺弥漫性增大，没有明显结节。甲状腺微小癌病变的超声图像共同特征是什么？三、甲状腺超声检查病理声像图1. 甲状腺肿大 毒性甲状腺肿（甲亢）毒性甲状腺肿（Graves 病，原发性甲状腺功能亢进）年轻女性多见，临床表现为眼球后肌肉水肿肥大，突眼。超声检查：甲状腺弥漫性、均匀性增大。内部回声正常，稍强，稍低。小血管增多、扩张，流速加快，“火海征”。见下图。 单纯性甲状腺肿 病因常为缺碘导致甲状腺
5、代偿性增大。超声检查：甲状腺弥漫性、均匀性增大；甲状腺内滤泡高度扩张，充满大量胶质，呈弥漫、壁薄。多发性无回声小结、小暗区，血流信号不增加。 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿缺碘引起，女性较多。表现为甲状腺肿大、增生，病程长，增生、复旧交替，多个增生结节，结节间条状纤维间隔。超声检查：两侧叶增大，不对称，多发性大小不等结节，结节回声强弱、大小不等，严重者不能显示正常甲状腺实质；结节周围血流信号无特异性变化。下图为一结节性甲状腺肿的临床病例。超声可见甲状腺右叶有比较大的四五个包块，甲状腺左侧叶有多个小结节。甲状腺和结节间血流丰富。下图为结节性甲状腺肿病例，超声可见甲状腺有强回声结节、低回声结节和以囊
6、性为主的混合性结节 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎病毒感染所致，女性多见，伴有上呼吸道感染、低烧、咽喉痛等；白细胞升高，血沉加快。病理：肉芽肿性甲状腺炎。临床表现为甲状腺轻度肿大，疼痛、压痛。超声检查：内呈均质低回声，有散在回声点分布其中；血流增多，无特异性。见下图。2. 甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变中单纯性囊肿少见，与其他部位囊肿相同，超声检查无回声、 壁薄，后壁回声增强，里面呈无回声暗区。见右图。 甲状腺囊性病变还包括甲状腺囊腺瘤、甲状腺腺瘤囊性变、结甲肿囊性变。甲状腺的囊性病变要注意与甲舌囊肿、腮裂囊肿、颌下腺腺囊肿相鉴别。 甲舌囊肿 甲舌囊肿是先天发育性疾病。孕第 4-8 周甲状腺从舌
7、根盲孔下降至正常位置，此段路径为一中空管道，称为甲状舌骨管道，之后萎縮。若甲状舌骨管道无法闭锁，在前颈中线形成一囊肿，称为甲状舌骨囊肿。位置：舌骨水平颈中线，或中线左侧或右侧。 临床表现：无痛性肿块，随吞咽上下活动。 治疗：外科手术为主。 超声检查：包块跟舌骨关系密切，在舌骨平面，见左图。 腮裂囊肿腮裂囊肿属先天性疾病，系胚胎发育过程中腮弓和腮裂未能正常融合或闭锁不全所致。 主要症状：颈侧部的动脉三角区或腮腺区无痛性肿块，大小不定，生长缓慢，常合并有瘘管，继发感染瘘管有脓性分泌物和粘液流出。 超声检查见右图。 3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（1）概述：慢性淋巴细胞性甲状腺炎是 1912 日本桥本
8、首先报道，又称桥本甲状腺炎，桥本病，HT（HashimotoiS Thyroiditis)。慢性淋巴细胞性甲状腺炎为常见自身免疫性疾病，具有家族遗传性和器官特异性。女性多见，男/女为 1:10，3050 岁常见。发病与补碘有关。 （2）临床表现：1）甲状腺素分泌减少，TSH 增高，增生、癌前病变。2）可伴发其他自身免疫性疾病（SLE 、干燥综合征、类风湿关节炎等）。3）病情发展缓慢, 临床表现复杂, 还可与 Graves 病、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿等并存, 给诊断带来很大难度。 （3）发病机制：在某一特定条件，产生甲状腺自身抗体,通过甲状腺细胞的溶解作用、致敏淋巴细胞对单核细胞的直接杀伤和
9、抗体依赖性淋巴细胞毒作用，从 3 个方面损害甲状腺。 （4）桥本病的超声分型： 1）单纯桥本：典型；不典型：结节型，回声稍粗型，局限型。2）合并其它：合并乳头状腺癌、滤泡性腺癌；合并结甲；合并淋巴瘤；合并腺瘤。 （5）典型桥本病的超声表现及病理基础。1）甲状腺肿大, 峡部明显。2）回声弥漫性不均匀减低（不同程度的滤泡变性、淋巴及浆细胞弥漫浸润）。3）细条状及不规则网格状改变，桥本甲状腺炎特征性表现（不同程度的纤维组织增生）。4）血流丰富（TSH 增高, 刺激甲状腺组织增生、血供增多）。下图为例桥本病局灶性回声减低、呈网状改变的病例。 （6）不典型桥本病的超声表现及病理基础A. 超声表现： 1)
10、 甲状腺体积不大，或不对称长大。 2) 无明显线条状及网格状强回声。3) 单个或多个结节，结节无特异性，血流丰富。4) 实质回声增粗不均匀。B. 病理 1) 病变程度及病变时间不同，不规则的纤维包裹。2) 先有结甲后有桥本病。 下图为桥本病结节超声表现的各种类型。第一行第一幅图表现为低回声；第二幅图稍低回声伴浅淡影；第三幅图多结节状，后面可以看到甲状腺结节有强回声，可以是单结节，也可以是多结节，但是边界常常表现不清楚。桥本病可以合并甲状腺任何其他的病例类型，其超声表现见下图。4. 甲状腺恶性淋巴瘤（1）概述。甲状腺恶性淋巴瘤是涉及甲状腺的淋巴细胞组成的一种恶性肿瘤，以甲状腺为主要或唯一累及部位
11、。NHL多见，HD 少见。甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤的 5-8%。病因：可能与桥本甲状腺炎和免疫缺陷有关 病理：典型的鱼肉样外观，B 细胞源性。（2）淋巴瘤临床分期和治疗 临床分期：1971，将淋巴瘤临床分期分为 4 期（Ann Arbor 会议）： 伴或不伴周围软组织侵犯; ： 侵及同侧纵隔淋巴结;： 侵及纵隔两侧淋巴结/脾; ： 播散至其他结外部位。临床表现：女性多见，60 岁多见，甲状腺肿块，质硬，可声嘶，吞咽和呼吸困难，声带局部麻痹。治疗：全身化疗及局部放疗是主要治疗手段，病变局限在腺体内者, 可手术彻底切除病变。 非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞型（WHO，侵袭性）患者，女，
12、69 岁。US：甲状腺不均匀改变，右叶及峡部实性占位，血流信号较丰富，右叶钙化灶。见下图。 病理： 非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞型（WHO，侵袭性），多系由粘膜相关淋巴瘤转化而来。 甲状腺恶性淋巴瘤伴桥本氏病患者，女，69 岁。 US：甲状腺长大，形态失常，甲状腺实质回声减弱、不均匀，内查见多个弱回声结节及团块，形态不规则，边界不清楚，回声不均匀，血流信号丰富。见下图。病理：甲状腺 MALT 恶性淋巴瘤伴桥本氏病。 非霍奇金淋巴瘤伴桥本氏甲状腺炎患者，女，48 岁。US：甲状腺不对称长大，回声减弱，未见确切占位。见下图。 CT：双侧甲状腺占位，Ca？术中：见甲状腺呈鱼肉状，行甲状腺癌根治
13、术。 病理：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞性（WHO，侵袭性）。伴桥本氏甲状腺炎。 桥本病伴非霍奇金恶性淋巴瘤患者，女， 48 岁。US：甲状腺右侧叶和峡部体积增大，右侧叶形态失常，部分实质回声明显减弱，以右侧叶较明显，分布不均匀，未见确切的团块回声。腺体内血流信号不丰富。 右侧颈部查见数个长大的淋巴结，左侧颈部未见长大淋巴结。见下图。提示：甲状腺回声减弱伴不均匀改变，右侧叶和峡部长大（乔甲炎？）；右侧颈部淋巴结长大。病理：桥本病伴粘膜相关非霍奇金恶性淋巴瘤，伴有转化，并累及送检的部分区域。 非霍奇金淋巴瘤患者，女，50 岁。US：左侧甲状腺形态失常， 中下份内探及低回声团块，边界清楚，形态
14、欠规则，内部回声不均匀，团块周边血流信号不丰富。右侧甲状腺回声不均匀，可见减弱回声结节，内部未见血流信号。见下图。病理：右甲状腺非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞性（WHO，侵袭性），系由 MALToma 转化而来；合并桥本氏甲状腺炎。 非霍奇金淋巴瘤患者，女，54 岁。 US：右侧甲状腺体积长大，形态失常，右叶中下份及右侧峡部实质内查见弱回声团块，边界清楚，形态较规则，内部可见条索状强回声。团块内血流信号较丰富。左侧甲状腺未见团块回声，实质内查见多个弱回声团块边界清楚，形态较规则，内部可见条索状强回声，团块内血流信号较丰富。见下图。病理：桥本氏甲状腺炎基础上继发 桥本氏甲状腺炎伴 B 细胞淋巴
15、瘤（MALT 淋巴瘤）患者，女，55 岁。US：甲状腺实质回声不均匀，左右侧叶中份及峡部查见弱回声团，边界欠清楚，形态欠规则，内部回声不均匀，呈网状改变。血流信号未见明显异常，弱回声团内及周边可见点线状血流信号，较丰富。见下图。病理：桥本氏甲状腺炎伴结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）。 非霍奇金淋巴瘤患者，男，72 岁。US：甲状腺形态失常，不对称，左侧显著长大，甲状腺实质回声减低，不均匀，内见网状回声，未见确切占位。腺体内血流信号稍增粗，稍显丰富。见下图。病理：左甲状腺：冻后石蜡报告：非霍奇金淋巴瘤，系粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（WHO，惰性）。 非霍奇金淋巴瘤患者，女，76 岁。U
16、S：甲状腺右侧叶形态未见异常，右侧叶和峡部实质回声减弱，分布不均匀，未见团块回声。左侧叶区域未见正常组织回声，查见一个弱回声团块，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀。左侧叶团块的血流信号不丰富。左侧颈部查见多个长大的淋巴结，部分髓质结构消失。右侧颈部未见长大的淋巴结。见下图。 病理：粘膜相关淋巴瘤（B 源性）， “峡部淋巴结”及“其它淋巴结”淋巴瘤细胞浸润。 淋巴瘤的超声表现，以桥本氏甲状腺炎的背景，团块可以单发，也可以多发；边界不清楚；以低回声肿块为主；部分可以是局灶性的网状的低回声；没有声晕；血流信号通常比较丰富；可以累及单侧的整个甲状腺，表现为单侧甲状腺肿大，回声减低，也可以累及整个甲状
17、腺，整个甲状腺弥漫性长大，回声减低，这种情况如果累及整个甲状腺容易漏诊。5. 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，常见于女性，中青年多见，生长缓慢，多数无自觉症状。 超声检查：圆形、椭圆形，低回声，界面清楚、光滑、有包膜；可囊性变。肿瘤周边声晕处丰富的血流信号环状分布，肿瘤侧甲状腺上动脉峰值流速高于健侧，见右图。 甲状腺腺瘤约 20%为高功能性，可引起甲亢。 6. 甲状腺腺癌甲状腺腺癌女性多见，乳头状癌占 50%80%，3040 岁为易发年龄，十年存活达 80%90%；滤泡状癌占 10%20%，高峰年龄 50 岁，血行散播，十年存活率 50%左右；髓样癌，各年龄发病，如合并肾上腺嗜
18、铬细胞瘤，则为多发性内分泌肿瘤的一种。超声检查：癌瘤的边界不整，界限不清，不光滑；癌瘤内部常为低回声，不均质；癌瘤内可出现微小钙化灶，具有特异性，但敏感性较差；肿瘤较大时可坏死液化；血流丰富；淋巴结可肿大；浸犯喉返神经可声音嘶哑。 甲状腺乳头状癌超声表现：边界模糊不清，回声不均匀，血流信号极为丰富，像一团火一样。见下图。 甲状腺左侧叶局部低回声肿块，边界不清楚，不规则，伴钙化，见右图。 病理：甲状腺左叶 甲状腺乳头状癌 7. 甲状腺微小癌 Thyroid Microcarcinoma（TMC）WHO（1998 年）将甲状腺结节直径小于或等于 1.0cm 的癌称为甲状腺微小癌。临床特征：基本无临
19、床症状、病灶小、发展缓慢、可有淋巴结转移、诊断较为困难、预后较好。影像学检查：超声检查是目前唯一有效的检查方法。甲状腺微小癌的典型超声表现：低回声结节，边界模糊，可以伴有微小的钙化。见右图。 下图为甲状腺微小癌的一系列病例，最上面一排可见：第一个病例病变，有钙化；第二个病例为低回声结节，有钙化；第三个病例是低回声结节伴囊性变，有钙化。见下图。病例的共同特征是低回声结节，边界欠清晰、模糊，部分结节血流丰富。8. 甲状腺癌合并症下图为甲状腺癌颈淋巴结转移超声图，可见颈部淋巴结肿大。 下图为甲状腺癌颈内静脉栓塞超声图。颈部淋巴结肿大时需要和神经鞘膜瘤鉴别。神经鞘膜瘤也是颈侧区低回声结节，但纵断面可以
20、看到上下和鼻唇的神经相连，可以鉴别。9. 颈部淋巴结疾病颈部淋巴结可分为六区： 颏下和颌下淋巴结群 ： 颈内静脉淋巴结上群：颈内静脉淋巴结中群： 颈内静脉淋巴结下群(三区分界线在舌骨与甲状软骨下缘) ： 颈后三角淋巴结群： 颈前间隙淋巴结群，包括甲状腺周围淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结和喉前淋巴结。 颈部淋巴结非霍奇金淋巴瘤 常表现为多个成串淋巴结肿大，血流丰富，髓质强回声消失，呈低回声结节，可能伴发有其他部位如腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结肿大等。见右图。 颈部淋巴结化脓性炎症 超声检查：双侧颈部查见多个淋巴结，左侧颌下杂乱回声团，内部以无回声及低弱回声为主，可见流动感。见左图。 小结：弥
21、漫性肿大的鉴别诊断：均质，中等回声，边界光滑整齐，对称，火海征，考虑甲亢； 不均质，低回声，边界稍模糊，考虑甲状腺炎；如有低烧，局部疼痛，病毒感染史，为亚急性甲状腺炎；如有免疫障碍，考虑慢性甲状腺炎；如有多个分隔的无回声，考虑单纯性甲状腺肿，注意有无甲低。 甲状腺结节样改变的鉴别诊断：多发结节：多发，不均匀，不对称，考虑结节性甲状腺肿；单发结节：边界清楚，内部部分无回声，有包膜，囊实性，考虑腺瘤囊性变；内部无回声，囊肿；边界完整，有包膜，均匀，考虑腺瘤；生长迅速，考虑恶性；缺乏边界，边界不清，内部低回声，后方衰减，考虑甲状腺癌。 甲状腺良恶性结节的鉴别诊断：囊性病变多为良性；强回声多为良性，低回声多为恶性，多发结节无淋巴结肿大者多为良性；微粒钙化灶多系恶性；团块状、条状、狐形钙化灶多为良性；良性结节血流变化不明显；恶性结节周边和内部出现高速动脉血流。 诊断和鉴别诊断有困难，可以超声引导下穿刺细胞学检查，对大的包块可行穿刺组织学检查，这个病例，甲状腺针吸，诊断为桥本氏甲状腺炎。 甲状腺超声检查重点是结节的诊断与鉴别诊断。超声结果的准确判断必须结合临床表现等进行综合分析。超声介入下的穿刺活检对于甲状腺的确诊具有重要意义。
