1、甲状腺术后声音嘶哑要分清原因甲状腺术后声音嘶哑的原因主要是喉返神经损伤，而损伤情况有别，治疗方法各异。如术前有声音嘶哑者，多为甲状腺癌引起，损伤神经后修复困难；术后立即出现的声音嘶哑为术中喉返神经受到牵拉、电灼、缝扎、钳夹、切断等损伤所致；术后缓慢出现的声音嘶哑多为术后水中、淤血、瘢痕等压迫喉返神经所致。甲状腺手术后出现声音嘶哑治疗方法较多，包括保守治疗及手术治疗。治疗的方法以及时机的选择直接关系到治疗效果。医生一般先行频闪喉镜、喉肌电图检查，明确是否为喉返神经损伤并判断其损伤程度，然后分析有无自然恢复的希望，最后依病程及预后决定采取相应措施。一般病程少于半年，保守治疗有治愈希望者，可给予神经
2、营养等药物治疗，边治疗边观察。病程超过半年，保守治疗基本无望者，应尽快手术治疗。甲状腺手术引起的喉返神经损伤传统观念认为先观察半年，原因之一是部分患者可自然恢复，其二健侧声带可代偿，从而改善发音。但半年后再作手术治疗将使许多患者失去了神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机2，4。Elies 等6首次报道甲状腺切除后 l 周内如证实喉返神经损伤声带麻痹，探查及处理应及时进行。本研究根据神经探查时不同病程、损伤不同程度、类型、侧别选择相应的神经修复术式，获得满意的效果。我们的经验认为探查减压的手术适应证掌握主要基于：(1)手术中发现声嘶，喉返神经损伤。(2)术后发现喉返神经损伤，如经喉肌电图检
3、查判断无望恢复声带运动功能的患者，尽早手术探查。(3)环杓关节无固定。(4)4 个月内探查如发现为缝线结扎、粘连压迫伤，给予神经减压。(5)5 个月以上者单侧损伤采用颈袢主支喉返神经吻合术；双侧损伤则可采用膈神经移植术。二、选择性神经再支配甲状腺手术引起的喉返神经损伤，选择性联合再神经支配喉内收及外展肌恢复声带内收及外展功能，理论上说是最理想的，但动物实验结果并不满意，目前临床主要针对单侧声带麻痹的发音问题2，4，选择性再神经支配声带内收肌，针对双侧声带麻痹的呼吸困难，选择性再神经支配声带外展肌5。1单侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：甲状腺手术引起的单侧喉返神经损伤，目前临床上采用的方法有
4、：(1)喉返神经端端吻合术；(2)颈袢神经喉返神经吻合术。喉返神经端端吻合使声带静止不动或矛盾运动，但使声带肌恢复了张力和肌体积，从而可恢复正常的嗓音。故如能保证无张力对位缝合，仍是一较为有效的方法。Crumley2首先采用颈袢分支与喉返神经吻合治疗效果较好。我们首先报道采用颈袢主支与喉返神经内收肌支吻合效果更佳6，对于不适合减压的各种喉返神经损伤均可采用该术式。2双侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：双侧喉返神经端端吻合术治疗使声带处于内收状态3，4，反而加重气道梗阻。故甲状腺手术引起的双侧损伤的神经修复要求选择性神经支配声带外展肌，选择的替代神经有颈袢及膈神经。神经肌蒂植入术虽用于临床多年，但效果不恒定。理论及动物实验研究显示膈神经是外展肌再神经支配最理想的替代神经8，但临床未见成功报道。作者采用的膈神经移植术，7 例有 6 例声带恢复了吸气性外展，顺利拔管。我们认为：(1)神经探查发现神经缝扎伤，则行神经减压术。(2)双侧喉返神经断离或病程 4 个月以上者则左侧作膈神经移植术，右侧作肌蒂手术。(3)环杓关节无固定。(4)肺功能正常，无慢性肺疾患。(5)双侧膈肌运动正常。
