1、结直肠癌诊疗规范（征求意见稿）2010 年 8 月II前 言结直肠癌（colorectal cancer,CRC）在我国的发病率和死亡率不断在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发
2、展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。本诊断治疗规范的目的：一是提高早期诊断水平、减少漏诊和误诊；二是规范诊疗，提高结直肠癌诊疗质量，降低非规范治疗带来的生存率损耗和医疗资源浪费；三是规范结直肠癌的诊疗行为，保障医疗安全，使我国CRC治疗走向规范化、科学化。本规范起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京大学人民医院、北京肿瘤医院、中国医科大III学附属第一医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第六医院、天津医科大学附属肿
3、瘤医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国人民解放军总医院、第二军医大学附属长海医院、辽宁省肿瘤医院、黑龙江省肿瘤医院、江苏省肿瘤医院、湖北省肿瘤医院、广东省人民医院本规范主要起草人：孙 燕、万德森、秦新裕、汪建平、张苏展、顾 晋、李晔雄、沈 琳、冯奉仪、于 丁、王雅杰、巴 一、兰 平、 冯继 峰、叶 颖江、白玉贤、付传刚 、刘云 鹏、许剑民、邢宝才、何裕隆、宋 纯、张 俊、李 进、 陈 凛、周晓燕、季加孚、林 锋、梁智勇、章 真、蔡三军、蔡建强、潘志忠IV目 录前 言 II一、范围 .1二、术语和定义 .1三、缩略语 .1四、结直肠癌诊疗流程 .1五、结直肠癌诊
4、断规范说明 .2（一）诊断依据 .2（二）诊断 .7（三）结直肠癌 TNM 分期 .8六、结直肠癌的治疗规范说明 .8（一）结肠癌的手术治疗原则 .8（二）结肠癌的手术治疗 .8（三）直肠癌的手术治疗原则 10（四）直肠癌的手术治疗 11（五）结直肠癌的辅助治疗 13（六）晚期/转移性结直肠癌的话疗 .14（七）直肠癌放射治疗规范 15（八）同步放化疗的化疗方案和顺序 16七、结直肠癌肝转移治疗规范 16（一）结直肠癌肝转移的定义 16V（二）结直肠癌肝转移的诊断 17（三）结直肠癌肝转移的治疗 17八、局部复发直肠癌的治疗规范 26（一）分型 22（二）治疗原则 22（三）手术治疗 22（四
5、）放射治疗 24（五）化疗 24九、肠造口康复治疗 24（一）人员、任务、架构 24（二）术前心理治疗 25（三）术前造口定位 25（四）肠造口术后护理 25十、随访 25附录 A 结直肠癌 TNM 分期 27附录 B 结直肠癌新辅助放化疗 29附录 C 直肠癌放射治疗技术 30附录 D 腺瘤恶变的处理流程 32附录 E I 期结直肠癌的处理流程 33附录 F /期直肠癌的处理流程 .34附录 G /期结肠癌的处理流程 .35附录 H 可切除的同时肝/肺转移处理流程 .36附录 I 不可切除的同时肝/肺转移处理流程 .37VI附录 J 异时性转移的结直肠癌处理流程 38附录 K 可切除异时性转
6、移的结直肠癌处理流程 39附录 L 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程 40附录 M 监测与随访流程图 41附录 N 复发转移处理流程 421一、 范围本规范制定了结直肠癌的诊断依据、诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。二、 术语和定义下列术语和定义适用于本规范结直肠癌（colorectal cancer,CRC）： 胃肠道中常见的 恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。三
7、、 缩略语下列缩略语适用于本规范CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原四、 结直肠癌诊疗流程结直肠癌诊断与治疗的一般流程见图 1。2图-1 结直肠癌的诊疗流程（*注：PET-CT 不常规推荐）五、 结直肠癌诊断规范说明（一）诊断依据1.危险因素（1）年龄：我国结直肠癌中位发病年龄为 58 岁，比欧美等国家提前 1218 年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过 60 岁，男性比女性多，约 1.3：1。（2）分布：我国直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠病史、体征体格检查（强调直肠指检）实验室检查：血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9影像学检查：X 线造影、
8、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图3癌多见，发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。（3）饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素 B2、维生素 C、维生素 E(E，E，E)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素 D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(
9、 尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。（4）遗传因素：据统计 2030的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。（5）疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。2.临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）血便。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。4（5）肠梗阻。（6）贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。3.体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。（3）直肠指检
10、：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。4.辅助检查（1）实验室检查血常规：了解有无贫血。尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（2）内窥镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。5所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：一般状况不佳，难以耐受，急性腹膜炎、肠穿
11、孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合 CT 或钡剂灌肠明确病灶部位。（3）影像学诊断结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。B 型超声：超声 检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。
12、CT 检查：CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的 CT 检查推荐用于以下几个方面：6a.提供结直 肠恶性肿 瘤的分期；b.发现复发肿瘤；c.评 价 肿瘤 对各种治 疗的反应；d.阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；e.对钡剂检查发现的腹内 肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。MRI 检查：MRI 检查 的适应征同 CT 检查。推荐以下情况首选 MRI 检查 ：1 直肠癌的术前分期；2 结直肠癌肝转移病灶的评价；3 腹膜以及肝被膜下病灶。经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为
13、中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（4）血清肿瘤标志物检查结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、CA19-9；建议检测 CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测 AFP；有卵巢 转移患者建议检测 CA125。（5）病理组织学检查病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。7活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内肿瘤的病例，建议临床医生综
14、合其它临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织 K-ras基因状态。（6）剖腹探查如下情况建议行剖腹探查：经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。出现肠梗阻，进行保守治疗无效。可疑出现肠穿孔。保守治疗无效的消化道大出血。（二）诊断凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查；对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行 X 线钡灌肠及纤维结肠镜检查；成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大
15、肠癌的可能；对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查；8有息肉者尽快切除并明确诊断；凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断（三）结直肠癌 TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌 TNM 分期（见 附录 A）。六、 结直肠癌的治疗规范说明（一）结肠癌的手术治疗原则1.全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏，胃肠道，子宫及附件，盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。2.建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。3.推荐锐性分离技术。4.推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿
16、瘤滋养血管。5.推荐手术遵循无瘤原则。6.推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。7.如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。（二）结肠癌的手术治疗1.早期结肠癌的手术治疗（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波9检查属 T1或局部切除 术后病理提示 T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。（2）直径超过 2.5cm 的绒毛状腺瘤，推荐行结肠切除加区域
17、淋巴结清扫。期的患者无需行术后辅助化疗。（3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注：局部切除标本必须由手术医生展平、固定，标记方位后送病理检查2.T2-4，N0-2，M0 结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。对具有遗传性非息肉病性结 直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结
18、肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。10结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如病人可耐受手术，建议行剖腹探查。行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医生实施手术，原发灶不在横结肠(除非进行临床试验) ，无严 重影响手术的腹腔粘连，无局部进展期或晚期病变的表现，无急性肠梗阻或穿孔的表现，保证能进行全腹腔的探查。对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行期切除吻合，或期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。3.肝转移外
19、科治疗的原则参见结直肠癌肝转移治疗规范4.肺转移外科治疗的原则（1）原发灶必须能根治性切除(R 0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。（3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。（4）某些患者可考虑分次切除。（5）不管肺转移瘤能否切除，均应考虑联合化疗(术前化疗和/ 或术后辅助化 疗) 。（三）直肠癌的手术治疗原则111.切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端 2cm。下段直肠癌(距离肛门小于 5cm)远切缘距肿瘤12cm 者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。2.切除引流区域淋巴脂肪组织。3.尽可能保留盆腔自主神经。4.新辅助（术前）放化疗
20、后推荐间隔 48 周进行手术。5.肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。6.合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。7.对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或 Hartmann 手术，或造瘘术后 期切除，或支架植入解除梗阻后 II 期切除。期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行 Hartmann 手术或期切除吻合及预防性肠造口。8.如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。（四）直肠癌的手术
21、治疗直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除（T1N0M0）早期直肠癌(T 1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。12早期直肠癌(T 1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求 ： 侵犯肠周径30 肿瘤大小3cm 切缘阴性（距离 肿瘤3mm ） 活动，不固定 距肛缘 8cm 以内 仅适用于 T1肿瘤 内镜下切除的息肉，伴癌浸 润，或病理学不确定 无血管淋巴管浸润（LVI ）或神经浸润 高中分化 治疗前影像学检查 无淋巴结肿大的证据注：局部切除标本必须由手术医生展平、固定，标记方位后送病理检查2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前
22、切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm 或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。3.直肠癌的肝、肺转移13直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。（五）结直肠癌的辅助治疗1.结直肠癌辅助化疗I 期（T 1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。II 期结直肠癌患者，应确认有无以下高危因素：组织学分化差( 或级) 、T4、血管淋巴管浸润 、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(
23、少于 12 枚)。II 期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。II 期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。化疗时 限应不超过 6 个月。有条件者建议检测组织标本 MMR 或 MSI，如为 dMMR 或 MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或 CapeOx 方案。化疗不应超过 6 个月。2.直肠癌辅助放化疗T3-4或 N1-2距肛缘12c
24、m 直肠癌，推荐术前新辅助放化疗（见附录 B），如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治14疗原则。（六）晚期/转移性结直肠癌的化疗目前治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV，伊立替康，奥沙利铂，卡培他滨 和靶向药物，包括西妥昔单抗（K-ras 基因野生型患者）及贝伐珠单抗。在治疗前检测肿瘤 K-ras 基因状态，EGFR 不推荐作为常规检查项目。联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx西妥昔 单抗(K-ras 基因野生型患者) ，FOLFOX/ FO
25、LFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。不能耐受联合化疗的患者，推荐方案 5-FU/LV靶向药物，或 5-FU 持续灌注，或卡培他滨单药。晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可15以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。（七）直肠癌放射治疗规范直肠癌放疗或放
26、化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对 II-III 期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的病人，可以试行根治性放疗或放化疗。1.I 期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。术后病理分期为 T2肿瘤最大径大于 4cm肿瘤占肠周大于 1/3 者低分化腺癌神经侵犯或脉管瘤栓切缘阳性或肿瘤距切缘3mm2.临床诊断为 II/III 期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.根治术后病理诊断为 II/III 期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同
27、步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T 4），必须行术前同16步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。5.局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。6.IV 期直 肠癌：对于初治 IV 期直肠癌，建议化疗原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。7.复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。8.放射治疗技术。 （见附录 C）（八）同步放化疗的化疗方案和顺序1.同步化放疗的化疗方案同步放化疗的化疗方案推荐 5-FU 或 5-FU 类似物为基础方案
28、。2.术后放化疗和辅助化疗的顺序II-III 期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行 1-2 周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。七、结直肠癌肝转移治疗规范（一）结直肠癌肝转移的定义1.国际通用分类：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发17灶根治性切除术后 6 个月内发生的肝转移。异时性肝转移：结直肠癌根治术 6 个月后发生的肝转移。2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“ 结直肠癌根治 术后发生肝转移” 两方面阐述。（二）结直肠癌肝转移的诊断1.结直肠癌确诊时肝
29、转移的诊断（1）对已确诊结直肠癌的患者，应进行肝脏超声和/或增强 CT 影像，对于怀 疑肝转移的患者加行血清 AFP 和肝脏MRI 检查 。PET-CT 检查不作为常规推荐，可在病情需要 时酌情应用。（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。（3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断结直肠癌根治术后的患者，应定期随访肝脏超声或/和增强 CT 扫描，怀疑肝 转移的患者应加行肝脏 MRI 检查，PET-CT 扫描不作常 规推荐。（三）结直肠癌肝转移的治疗手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转1
30、8移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证：（1）适应证：结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发灶和肝 转移灶切除）或 30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）；患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。（2）禁忌证：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移;预计术后残余肝脏容积不够；患者全身状况不能耐受手术。2
31、.可切除的结直肠癌肝转移的治疗（1）手术治疗结直肠癌确诊时合并肝转移在如下情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低19于 50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在如下情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：a.先手 术切除 结直肠癌原发病灶，分 阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后 46 周；b.若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后 3 个月内进行；c.急 诊手术不推荐原 发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除；d.可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移
32、灶。结直肠癌根治术后发生肝转移既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于 70（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。肝转移灶切除术后复发在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。肝转移灶手术方式的选择a.肝 转 移灶切除后至少保留 3 根肝静脉中的 1 根且残肝容积50%（同步原 发灶和肝转移灶切除）或 30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。b.转移灶的手术切缘一般应有 1cm 正常肝组织，若转20移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应符合R0原则。c.如是局
33、限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。d.建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。（2）术前治疗结直肠癌确诊时合并肝转移：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选 FOLFOX、FOLFIRI 或CapeOX，可联合分子靶向 药物治疗；一般建议 23 个月内完成。西妥昔单抗推荐用于 K-ras 基因野生型患者。贝伐珠单抗因易引起出血和伤口延迟愈合，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗 6 周以后。不建议多种靶向药物联合应用。结直肠癌根治术后发生的肝转移：原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移 12 个月前
34、已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前 12 个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。（3）切除术后的辅助治疗肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议21手术前后化疗时间共为 6 个月。术后化疗方案建议可选 5-FU/LV、卡培他 滨、 5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者，应经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同 7.3.2 中的术前治疗）进行系统治疗，创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程
35、中每 6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于 7.3.2 相关原则。（2）射频消融一般情况不适宜、或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于 3cm 且一次消融最多 3 枚。预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于 3cm 的转移病灶进行射频消融。（3）放射治疗无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。（4）肝动脉灌注化疗22仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。（5）其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、冷冻
36、治疗和中医中药治疗等，仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范（一）分型目前局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。（二）治疗原则根据患者和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。（三）手术治疗1.可切除性的评估必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能
37、性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。23不可切除的局部复发病灶包括：广泛的盆腔侧壁侵犯、 骨性盆腔受侵、髂外血管受累、肿瘤侵至坐骨大切迹受侵、坐骨神经受侵、侵犯第 2 骶骨水平及以上2.手术原则（1）推荐由结直肠外科专科医生根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医生等共同制定手术方案。（3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移；（4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到 R0 切除；（5）术中注意保护输尿管（酌情术
38、前放置输尿管支架）以及尿道。3.可切除的病灶手术方式手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除（APR）、盆腔清扫术等。（1）中心型：建议行 APR 以保证达到 R0 切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑 LAR。APR 术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。24（2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等）。（四）放射治疗可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。（五）化疗可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗（一）人员、任务、架构有条件的医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络病人及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。
