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类型眼科入院记录示例.doc

  • 上传人:jinchen
  • 文档编号:7334172
  • 上传时间:2019-05-15
  • 格式:DOC
  • 页数:2
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    1、 201 眼科入院记录示例入院记录姓名:伍 x X 籍贯:黑龙江省齐齐哈尔市性别:男 家庭住址:x X X 院 29 号家属楼 2 门 201 号年龄:55 岁 入院日期:2003-05-12,10:30 婚否:已婚 记录日期:2003-05-12,14:30民族:汉族 病情陈述者:本人职业:北京 x x 院皮肤科医生 可靠程度:可靠主诉:左眼渐进性视物不淸半年。现病史:患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。曾经在我院眼科系统检查,诊断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗;之后自觉左眼视物模糊逐渐加重,且明显影响日常

    2、工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。发病以来,精神好,饮食、睡眠和大小便均正常。既往史:患“髙血压病”4 年,最髙时血压为 150/96 mmHg,曾间断服用“复方降压片”治疗,目前血压基本正常。否认其他全身性疾病。否认“结 核”、“肝炎”等传染病史;否认外伤、手术和药物过敏史。曾行免疫预防接种。个人史:生于原籍,无明确疫区、疫水接触史。否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史;吸烟每日 1 包。有时少量饮酒。29 岁结婚,生育一女。家族史:爱人及女儿均健康。否认家族性遗传病史。体 格 检 査体温 36.6 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 13

    3、0/80mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神志淸楚,语言流利,查体合作。皮肤、 巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,五官端正,鼻唇沟对称,外耳道无脓性分泌物,口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈浅静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓双侧对称,无畸形。呼吸运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊淸音,呼吸音淸晰,双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间,心前区未触及细震颤, 心脏浊音界不扩大,心率 80/min, 节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,无移动性浊 音,肠鸣音正常,双肾区无叩击

    4、痛。肛门及外生殖器未査。脊柱及四肢无畸 形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(耻);双侧膝腱反射正常,未引出病理反射。专科检査:视力:右眼 0.5,-1.25DS 联合-2.75DCX90=1.2;左眼 0.1,矫正视力不提髙,光定位和色觉正常,眼压:右眼 16.5 mmHg,左眼 19.6 mmHg。双眼未见明显异常,泪小点位置和大小正常,泪囊区无红肿,扪压泪囊区未见异常分泌物反流,泪道冲洗通畅。睑、球结膜无明显出血。角膜清;周边前房深度1/2 CK,中轴部深度约 3.5 CK;KP(-), 201 房闪(-),虹膜纹理清,瞳孔圆形,直径约 2.5 mm,直接和间接对光反射存在,左眼晶状体皮质均匀一致性灰白色混浊,后节窥不见。右眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊 ; 玻璃体未见明显混浊 ; 眼底:视乳头边界清,色正常,C/D0.3。视网膜血管比例和走行基本正常。后极部视网膜未见明显出血、渗出和水肿,黄斑中心凹反光存在。辅助检查:血、尿、便常规、生化全套、乙型肝炎八项、凝血三项、视觉诱发电位、X线胸片、心电图均未见明显异常。初步诊断1.双眼白内障(右眼初发期,左眼成熟期)2.右眼屈光不正3.高血压病

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