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眼科入院记录示例.doc
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1、 201 眼科入院记录示例入院记录姓名:伍 x X 籍贯:黑龙江省齐齐哈尔市性别:男 家庭住址:x X X 院 29 号家属楼 2 门 201 号年龄:55 岁 入院日期:2003-05-12,10:30 婚否:已婚 记录日期:2003-05-12,14:30民族:汉族 病情陈述者:本人职业:北京 x x 院皮肤科医生 可靠程度:可靠主诉:左眼渐进性视物不淸半年。现病史:患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。曾经在我院眼科系统检查,诊断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗;之后自觉左眼视物模糊逐渐加重,且明显影响日常
2、工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。发病以来,精神好,饮食、睡眠和大小便均正常。既往史:患“髙血压病”4 年,最髙时血压为 150/96 mmHg,曾间断服用“复方降压片”治疗,目前血压基本正常。否认其他全身性疾病。否认“结 核”、“肝炎”等传染病史;否认外伤、手术和药物过敏史。曾行免疫预防接种。个人史:生于原籍,无明确疫区、疫水接触史。否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史;吸烟每日 1 包。有时少量饮酒。29 岁结婚,生育一女。家族史:爱人及女儿均健康。否认家族性遗传病史。体 格 检 査体温 36.6 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 13
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